疫情期间学返校个人健康申报表模板.docx

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1、学返校个人健康申报表姓名性别年龄身份证号手机号码学院、专业及学号最近14天的旅居情况及健康状况如最近14天有旅居外地情况请详细填写情况（如无不用填写）出发地目的地出发时间到达时间行程方式（客车、火车、高铁、飞机、自驾）行程及中转信息：新冠疫苗接种情况（相应栏目打“并说明情况）已接种完成3针口接种完成时间第1针年月日第2针年月日第3针年月日已接种第2针口接种时间：年 月日未接种第3针原因：已接种第1针口接种时间：年 月日未接种第2针原因：1、2、3针均未接种原因：“健康码”“行程卡”是否均为绿码是口否口近14天内是否处在中高风险地区及重点管控区域（即近期出现病例但尚未提升风险等级的区域，所在县（

2、市、区）是口否口寒假以来，本人或共同居住的人员是否被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者、次密切接触者、被流行病学调查的仍处在接受医学观察隔离。是口否口回昆时，乘坐飞机、火车、汽车、自驾是否途经中高风险地区及重点管控区域所在县（市、区）以及是否有在中高风险地区所在县（市、区）及重点管控区域所在县（市、区）经停、中转、逗留是口否口返校当日，是否有发热（体温37.3。0、发热、咳嗽、胸闷、乏力、呕吐、腹泻、皮疹、咽痛等症状是口否口如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对上述健康信息的真实性负责.如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人：年月日说明：1.请在表中你认同的,口”内打J.2.法律责任：根据刑法和最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释的有关规定执行。