结直肠癌药学门诊患者MTM工作记录表.docx

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附件1结直肠癌药学门诊患者MTM工作记录表时间：年_月_日姓名：门诊号/住院号：联系电话：身高：体重：BSA：主诉或就诊目的临床诊断目前治疗方案药物用法用量目前治疗方案开始时间治疗疗程第程疗效评价药品不良反应史正在使用的药品/保健品口西药：口中成药：口中草药：口其他：需注意的检验检查异常情况药学干预意见及建议用药依从性良好口、一般口、较差口用药指导/教育注意事项是否转诊医生是口否口是否药学随访是口否口附件2结直肠癌药学门诊用药指导表（交患者）记录时间：年 月日用药目的药品名称用法用量漏服处理药学建议建议自我监测项目:您目前服用的药物可能引起多种不适，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压变化、高血糖、出血、发热、头晕、皮疹、便秘、手足皮肤反应、视觉异常等，建议您出现异常不适及时复诊。注意事项：建议复诊时间: