医院患者登记和医疗文书管理制度.docx

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1、文档序号：Xxyy-ZWK-OOI文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院患者登记和医疗文书管理制度编制科室：知丁患者登记和医疗文书管理制度(-)新患者入室程序及相关文件的管理1 .新患者评估2 .告知患者家属病情，签署知情同意书、委托书，至于病历中。3 .病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。设电子病历及书面病历。4 .病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5 .病历书写应当使用蓝黑墨水或打印。6 .病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医

2、务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构核发执业的医务人员审阅、修改并签名。7 .上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注意修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。8 .对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲亲属签字，没有近亲亲属的，由其关系人签字;9 .在透析患者登记本中记录透析患者的入室时间、详细地址，记录家属的联系方式。10 .透析前乙肝二对半、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体检查，报告单贴

3、于病历报告单黏贴纸上。11 .血透病历夹包括：血透病史、血透记录单、知情同意书、委托书、检查报告单。12 .新透析患者的登记本，记录透析患者的入室时间、详细地址，记录家属的联系方式。13 .血透室配备专用电脑，设血透病史文件夹，每年一个文件夹保存电子血透病历。14 .血透室配备专用电脑及网络，及时登录透析登记网站，登录新透析患者的资料：病历首页，疾病诊断，首次肾替代治疗日期、治疗模式。（二）维持性血液透析患者的相关文件的管理。1、在透析记录单上记录每次血液透析的相关情况，并由相应医务人员签名，血透记录单每3个月收入专用对应的文件夹内。2、如血透患者离开本血透室,则病历夹内所有资料（包括：血透病史、血透记录单、知情同意书、委托书、检查报告单）连同原保存在文件夹内的血透记录单完整保存于资料箱内。3、所有血透患者的血透病历由本血透室负责集中、统一保管。4、所有维持性血透患者每6个月进行质控的相关检查,检查报告贴于检查报告单上。5、透析登记网站录入相关检查结果，并录入透析处方。及时录入患者的血管通路变化。知丁