南通万禄建筑315坍塌事故调查报告.docx

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1、南通万禄建筑装饰工程有限公司3.15坍塌事故调查报告2023年3月15日16时36分左右，南通万禄建筑装饰工程有限公司在南通科尔纺织服饰有限公司东侧围墙作业过程中发生一起围墙坍塌事故，造成一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇J11区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区住建局、崇川经济开发区管委会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请5名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘

2、察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、相关单位基本情况（-）作业单位南通万禄建筑装饰工程有限公司（以下简称万禄公司），注册地址：南通市崇川区城东街道新桥北村社区居委会配套用房，统一信用代码：91320602MA1YH4N261z法定代表人：王某明，经营范围：建筑装饰工程、建筑工程、钢结构工程、防水工程的设计及施工；水电安装；房屋修缮服务；门窗安装；建筑材料、防水材料、金属材料、五金产品的销售。（二）业主单位南通科尔纺织服饰有限公司（以下简称科尔公司），统一信用代

3、码：91320600746836904J,注册地址：南通市太平北路8号，法定代表人：王某飞，经营范围：纺织品、服装的制造、加工、销售；纺织品的印花，染色加工及后整理；高档服饰面料、辅料的生产经营；经营本企业生产产品及技术的出口业务；经营本企业生产、所需的原辅料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务；经营进料加工和三来一补业务；自有房屋及经营场所的出租。单位后勤管理服务；第二类医疗器械生产；第二类医疗器械批发；第二类医疗器械零售。二、事故发生经过和应急救援情况（-）事故发生经过2023年3月14日15时50分左右，科尔公司副总经理夏某兴电话联系万禄公司王某明15日到科尔公司（太平支路、科尔

4、创业园东区）洽谈清理公司内东侧围墙处的建筑垃圾事宜。17时30分左右，王某明电话通知万禄公司员工王某华，让他联系孙某祥3月15日上午一起到科尔公司清理建筑垃圾。3月15日上午7时左右，王某华、孙某祥到科尔公司东侧围墙处清理建筑垃圾，7时30分左右王某明到达作业现场。上午9时30分左右，夏某兴等人到达作业现场，王某明在王某华、孙某祥作业点旁向夏某兴提议将南侧老围墙予以拆除。午饭后，王某华、孙某祥去工具房（科尔公司内）取了工具（电镐、拖线板、长钢管）到达作业现场，商议拆墙方法后，13时左右开始作业，王某华先用电镐在围墙中部距北侧缺口约6左右米处，沿着围墙西侧底部由南往北开凿，13时32分左右，两人

5、在围墙东侧推倒已开槽的围墙。随后，孙某祥整理砖头，王某华采用同样方法，继续用电镐从南厂区交界处沿围墙底部西侧由南往北开凿。16时36分左右，南侧围墙突然倒塌,王某华被埋。（二）应急救援和处置情况事故发生后，孙某祥立即呼叫人员施救，同时现场人员拨打了120,120赶到现场后将王某华送至南通市中医院进行抢救，19时左右王某华经抢救无效死亡。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成1人死亡，直接经济损失约128万元人民币。死者：王某华，作业现场负责人，男，55岁，汉族，南通市崇川区人。四、现场勘察与调查取证情况（-）拆除围墙工作联系过程及零星工程发承包关系调查经现场调查和调阅询问笔录，万禄公司法定

6、代表人王某明长期在科尔公司承揽零星工程，平时每次由王某明记账，科尔公司确认，年底由万禄公司开票统一结账。2023年3月14日15时50分左右，科尔公司副总经理夏某兴电话联系万禄公司王某明15日到科尔公司（太平支路、科尔创业园东区）洽谈清理公司内东侧围墙处的建筑垃圾事宜。17时30分左右，王某明电话通知万禄公司员工王某华，让他联系孙某祥3月15日上午一起到科尔公司清理建筑垃圾。2、3月15日上午7时左右，王某华、孙某祥到科尔公司东侧围墙处清理建筑垃圾，7时30分左右王某明到达作业现场。上午9时30分左右,夏某兴等人到达作业现场，王某明在王某华、孙某祥作业点旁向夏某兴提议将南侧老围墙予以拆除。3、

7、2023年3月15日午饭后，王某华、孙某祥在工具房（科尔公司内）取得作业工具（电镐、拖线板、长钢管），两人在作业现场商议拆除方法后，由王某华于13时左右开始拆除南侧老围墙。（二）事故围墙勘察情况1事故围墙为科尔公司厂区老围墙，因厂区东侧通欣路改造建设了新的围墙，该老围墙处于闲置状态。闲置围墙呈南北向与南侧厂区围墙相连，闲置围墙长约17米高约2.3米、宽约0.26米，闲置围墙和新围墙之间留有建筑垃圾，和西侧厂房最近处约3.6米。2、经勘察该围墙为砖砌围墙，两侧面层抹水泥砂浆，灰缝平直，砂浆饱满，无明显缺损，为整体性倒塌，死者被埋处有部分血迹。（三）事故围墙拆除方法及拆除方案制定、交底调查取证1、

8、经调查，17米围墙共分两段拆除，第一段为从北端缺口向南约6米，第二段为6米处向南到南厂区围墙交界处约11米。在拆除第一段围墙时，王某华采用电镐沿围墙底部西侧由南往北开凿，13时32分左右，王某华、孙某祥两人站在围墙的东侧推倒已开槽的围墙。随后，孙某祥继续整理砖头，王某华采用同样方法，继续用电镐从南厂区交界处沿围墙底部西侧由南往北开凿，至16时36分，围墙突然坍塌。2、经核实，万禄公司未编制安全专项施工方案，未对王某华和孙某祥进行书面安全技术交底。（四）万禄公司用人关系取证根据根据复星联合健康保险股份有限公司理赔通知书，王某华为万禄公司施工作业人员。（五）尸检鉴定意见南通市公安局崇川分局物证鉴定

9、室出具鉴定书，鉴定意见：王某华倾向于重物砸压致颅脑损伤死亡。五、拆除工程发承包关系分析从调查情况可以分析，万禄公司长期在科尔公司从事零星工程施工，有明确的结算方法和固定的工具库房，该闲置围墙在拆除前双方虽未签订发承包合同，但按万禄公司和科尔公司长期形成的交易习惯，此拆除工程已形成发承包事实合同。六、事故机理分析1建筑拆除工程安全技术规范（JGJI47-2016）规定，人工拆除施工应从上至下逐层拆除,并应分段进行，不得垂直交叉作业（5.1.1条）当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法（5.1.3条）。本次事故中，王某华严重违反操作规程，采用底部掏掘的方法拆除围墙。2、建筑拆除工程安全

10、技术规范（JGJ147-2016）规定，拆除工程施工前,应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案（3.0.2条）本次事故中，万禄公司未编制安全专项施工方案，在施工作业时，现场亦未采取有效防范措施。3、建筑拆除工程安全技术规范（JGJ147-2016）规定，拆除工程施工前，应对作业人员进行岗前安全教育和培训，考核合格后方可上岗作业（6.0.2条），拆除工程施工前，必须对施工作业人员进行书面安全技术交底，且应有记录并签字确认（6.0.3条）。万禄公司在施工作业前未对王某华、孙某祥进行书面安全技术交底，安全管理不到位。七、事故原因（一）直接原因王某华安全意识淡薄、严重违反操作规程，

11、违规使用从底部掏掘的方法拆除围墙。（二）间接原因万禄公司在施工作业前，未组织编制安全专项施工方案，未组织对王某华、孙某祥进行书面安全技术交底，现场安全管理措施不到位。八、事故性质经调查认定，南通万禄建筑装饰工程有限公司坍塌事故是一起生产安全责任事故。九、责任认定与处理建议(-)对责任人的处理建议王某华安全意识淡薄、严重违反操作规程，违规从底部掏掘的方法拆除围墙，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。(二)对责任单位的处理建议万禄公司在施工作业前，未组织编制安全专项施工方案，未组织对王某华、孙某祥进行书面安全技术交底，现场安全管理措施不到位。对事故的发生负有责

12、任。处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。十、事故防范及整改措施1万禄公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产各项管理规章制度，组织制定施工方案和生产安全事故应急预案，加强作业人员的安全生产教育培训和安全技术交底，强化作业现场安全管理，杜绝类似事故的发生。2、科尔公司要认真吸取事故教训，进一步加强对外包单位安全管理工作的统一协调管理，督促外包单位建立健全各项安全生产规章制度，切实提高外包单位安全管理水平，杜绝事故的发生。3、崇川经济开发区管委会要吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作落到实处”方范和遏制各类事故的发生。南通万禄建筑装饰工程有限公司,3.15坍塌事故调查组2023年1月17日