经营性自建房安全隐患排查基本信息表（业主自查表）.docx

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经营性自建房安全隐患排查基本信息表（业主自查表）1.基本情况地址县（市、区）乡（镇、村（社区）组路（街、巷）号栋产权人（使用人）姓名身份证号统一社会信用代码房屋用途经营性自建房（是否同时自住口是口否）具体用途包含（多选）餐饮坂店口民宿宾馆口批发零售口休闲娱乐口教育培训口医疗卫生养老服务口生产加工口仓储物流口出租居住口商务办公口农贸市场口宗教场所 口其他（请填写具体用途）其他自建房所在区域口城市建成区 口城乡结合部 城中村口拆迁安置区口工业园区口建制镇 口集镇口学校周边口医院周边 商贸市场周边 口其他房屋基本信息建筑层数地上_层/地下一层建筑面积平方米建成时间口建造年代（口1980年及以前口1981-1990年口1991-2000年 2001-2010 年口2011-2015年口2016 年及以后）匚惧体年份：年2.建设情况设计方式口有专业设计（或采用标准图集） 口无专业设计（未采用标准图集）建造方式口有资质的施工队伍建造建筑工匠建造口自行建造口其他改扩建情况是否改扩建：口是 口否改扩建次数：次改扩建内容（多选）：口加层 口加夹层口加隔墙口减柱口减隔墙口建筑外扩口其他是否装修：口是 口否装修是否改变主体结构：口是 否3.结构状况口无变形损伤口有变形损伤，具体部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他一业主（签字）村居负责人（签字）自查日期年 月日