四川省星创天地认定申请书.docx

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1、附件1U!川省“星创天地”认定申请书星创天地名称：场所地址：运营主体：（盖章）申报日期：四川省科学技术厅制一、运营主体情况运营主体名称所属市（州）所属县（市、区）通讯地址运营主体成立时间运营主体主营业务运营主体类别 农业科技园区涉农高校院所 涉农企业科技中介服务机构 农民专业合作社农业专业技术协会 其他（填写具体名称）（单选）二、科技支撑情况技术依托单位上年示范推广科技成果情况（新品种、新技术的具体内容，限IOO字）三、服务场所情况办公场地面积（平方米）示范场地、试验基地、培训基地等公共服务平台面积（平方米）网络平台网址四、服务队伍情况创业导师人数（人）服务团队人数（人）创业团队数量（个）创业

2、团队数量（个）上年带动大学生、返乡农民工、高素质农民等数量（人）六、“星创天地”建设情况主要负责人简介（限200字）服务特色和理念（限200字）服务模式和内容（含创业培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等，限500字）上年组织活动（次）五、创业主体入驻情况上年培训人数（人）创新创业线下服务平台建设情况（限500字）“互联网+”线上服务平台建设情况（限500字）成功孵化农业创业企业案例（限500字）培育新型农业经营主体情况（限500字）联系方式姓名手机电子邮件传真负责人联系人附件1 .运营机构法人营业执照或组织机构代码证复印件2 .与高等院校、科研院所签订的技术服务协议3 .服务场地产权证明或委托、租赁协议4 .线下服务平台实景照片5 .创业导师和创业服务团队人员名单6 .入驻创客、创业团队或企业名单（列明入驻时间）7 .管理和运营制度复印件8 .所在地政府相关支持政策列表运营主体负责人签字：（盖章）年月日市（州）科技局意见：（公章）年月日