重症监护室（病房）感染防控评估工具 不是表格.docx

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1、组织管理10分考核内容4分1 .建立完善的c医院感染相关制度，实行科主任、护士长负责制，全面负责本科室医院感染管理工作。制定并不断完善本科室的感染管理相关制度及各项技术操作规程，并落实于诊疗、护理工作实践中。检查方式:查看记录;查看现场考核内容3分2 .医院感染管理小组成员职责分工明确，监督、检查医院感染预防控制措施落实情况。检查方式:查看记录;查看现场考核内容3分3 .每月自查1次，每月或每季度召开感控专题培训会议或院感知识学习1次,总结分析医院感染情况，查找工作存在的问题，制定改进方案。检查方式:查看记录查看现场环境管理10分考核内容2分1.1 CU应位于方便患者转运、检查和治疗的区域。布

2、局合理，以洁污分开为原则，设有医疗区域、医疗辅助用房、污物处理区域和医务人员生活辅助用房等区域，各区域应相对独立，专区专用。检查方式：现场查看，有工作人员通道、患者转入转出通道、医疗废物转运通道。考核内容2分2.1 CU应具备良好的通风、采光条件。医疗区域的温度应维持在241.5,相对湿度应维持在30%60%配备空气净化或消毒装检查方式:现场查看考核内容4分3.具备足够的非手触式洗手、干手设施、速干手消毒剂，应使用一次性包装的皂液，干手用品应使用一次性干手纸巾；单间每床1套；每床应配备速干手消毒剂。检查方式：现场查看考核内容2分4.医疗区域每床使用面积不少于15m2,床间距lm,床与床之间最好

3、用屏障分隔。应至少配备1个单间病室（房），使用面积应218r2有条件时可配备12间负压隔离病房。检查方式：现场查看人员管理20分考核内容4分1.ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员，护士人数与实际床位数之比不应低于3:lo检查方式：现场查看考核内容4分2 .应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度（包括所有工作人员，如医生、护士、进修/规培/实习生、保洁员等）。上岗后每年应接受医院感染预防控制知识的继续教育培训，并考核合格。检查方式：查看记录;查看现场考核内容4分3 .工作人员进入ICU穿专用工作服、洗手，应保持工作服的清洁，定期更换。工作人员因事外

4、出，必须换衣或穿外出衣。检查方式：现场查看；考核内容4分4.医务人员应严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，方便取用，职业暴露后处理、操作规范；应知晓病区内所有耐药菌患者的床位分布及耐药类型，应知晓并熟悉医院感染暴发处置流程。医务人员严格执行无菌技术操作规范及手卫生规范，正确掌握洗手的时机。检查方式：现场查看2名医务人员诊疗操作考核内容4分5,严格探视制度，集中探视时间，限制探视人数，做好家属探访制度教育；探视者应穿专用探视服或隔离衣，探视服专床专用；必要时可换鞋或穿鞋套，戴帽子、口罩。探视者进入ICU前、离开ICU后应洗手或用手消毒剂消毒双手。检查方式：现场查看消毒

5、隔离20分考核内容4分1 .每日进行空气消毒2次，医疗区域可定时开窗通风，每天至少通风2次，30分钟/次。如ICU安装空气净化系统，出、回风口应每周清洁消毒12次，每日检查净化设备的温度、湿度等，做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。检查方式:查看资料，不同空气消毒方法要有相应的记录。空气洁净设备有回风口过滤网清洁和更换记录，有过滤器更换记录。考核内容4分2 .医疗区域的物体表面（护士站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等）、患者的床栏、床旁桌、床头柜应每天清洁消毒12次，达到中水平消毒。当被患者的血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒。床单位终末消毒。地面应每

6、天清洁消毒12次。多重耐药菌等医院感染暴发或流行期间，应增加每日的清洁消毒频次。检查方式：现场查看考核内容4分3 .一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；如交叉使用应一用一消毒。普通患者持续使用的医疗设备（如呼吸机、监护仪、输液泵、氧气流量表等）手频繁接触的表面、交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面不直接接触患者的部分，应每天清洁消毒12次；普通患者交叉使用的医疗设备表面直接接触患者的部分，应每位患者使用后立即清洁消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。检查方式:现场查看考核内容4分4 .呼吸机外壳及面板应每天清

7、洁消毒12次。呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，或使用一次性外部管路,长期使用者应每周更换。呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。检查方式：现场查看考核内容4分5 .医疗废物处理应符合医疗废物管理条例的要求。检查方式：查看记录（转运交接记录）检查方式：现场查看防控措施20分考核内容4分6 .呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿化罐内加入无菌水，24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹管冷凝水应及时清除，集水瓶应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流。检查方式：现场查看考核内容4分7 .对中心静脉置管穿刺点覆盖的无菌纱布每2天更换1次、无菌透

8、明敷料每周更换1-2次，若有潮湿、松动、污染时立即更换；必要时行导管尖端微生物病原学检测。检查方式：现场查看考核内容4分8 .保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。每日清洁或冲洗尿道口，必要时留取尿液行微生物病原学检测。检查方式：现场查看考核内容4分9 .对于有侵入性操作的患者（如中央导管、导尿管、呼吸机及气管插管等操作），应每日进行评估，尽早拔管或脱机。检查方式：现场查看评估表考核内容4分10 加强多重耐药菌管理，落实隔离措施及制度。感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染

9、病人相对集中，对特殊感染患者（含确定或高度疑似多重耐药菌感染或定植）应单独安置，并设醒目标识。建立物理屏障和行为屏障的有效隔离检查方式：现场查看（病例、用物、标识等）监测管理20分考核内容2分1 .每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测，并将监测结果及时反馈ICU。检查方式：查看查看记录（检验单）、现场查看（环境清洁状况）考核内容2分1 .ICU有空气净化设备应有清洁保养更换记录。定期检查回风口过滤网，宜每周清洁1次，每年更换1次。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月2月更换一次；中效过

10、滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查1次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。检查方式：查看查看记录（各项记录本）考核内容2分3 .常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，并做好医院感染监测相关信息的记录。检查方式：查看查看记录：查看统计报表考核内容6分4 .开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CLABSI）导尿管相关尿路感染（CAUTI）、多重耐药菌监测。每季度总结分析目标性监测结果，统计血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率及多重耐药菌感染检出率等相关数据。检查方式:查看查看记录：目标性监测方案2分；监测基础资料2分；监测分析报告2分考核内容2分5,落实ICU医院感染暴发报告制度，开展医院感染暴发监测，早期识别医院感染暴发，实施有效的干预控制措施。检查方式：查看查看记录考核内容6分6 ,采用信息系统进行监测。应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。加强合理使用抗菌药物的管理；加强细菌耐药性的监测。检查方式：现场查看：无信息系统扣2分；统计报表1分；分析报告1分；抗菌药物管理1分；细菌耐药监测1分