（佛山市）劳动能力鉴定（确认）申请表.docx

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1、劳动能力鉴定（确认）申请表单位名称：被鉴定人姓名：申请日期：年 月 日一2一亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的办事指南和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系，电话：87733660o佛山市劳动能力鉴定委员会（三水）劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名大一寸近期免冠彩色照片证件类型居民身份证口其他身份证件号码联系电话电子邮箱通讯（送达）地址邮编其他联系人姓名联系电话是被鉴定人的口父母口配偶 口子女 口亲属 口同事 口其他工伤类鉴定发生工伤或被诊断、鉴定为职业病

2、的时间年月日参加工伤保险情况是否认定工伤决定书编号非工伤类鉴定的伤病情诊断单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话传真号码电子邮箱.通讯（送达）地址邮编申报事项确认栏申请鉴定（确认）类型选择（请在内打d选择） 1.初次鉴定； 2.15天内复查； 3.1年后复查鉴定； 4 .再次鉴定； 5.停工留薪期确认； 6.工伤康复确认；口 7 .工伤复发确认； 8.配置（维修、更换）辅助器具，项目为;口9 ,非因工伤残或因病丧失劳动能力的鉴定；口 10.其他：O申请主体（请在相对应的内打“选择） L用人单位；口2.被鉴定人；口3.被鉴定人近亲属；口4 .其他单位劳动能力鉴定文书送达方式（请在相对应方式的口内打选择）申请人到服务窗口接受送达；专递邮寄（送达地址；地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本机构官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。被鉴定人经治疗后医疗已终结，并认为存在残疾、影响劳动能力。本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。被鉴定人签名：单位盖章：年 月日4