有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理技术方案.docx

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1、有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理技术方案有机磷酸酯农药(OrganOPhOSPhorUSpesticides)主要用作农业杀虫剂，少数品种用作杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。其化学结构式为(RO)2P(0)X或(RO)2P(S)X。式中Ro大多为甲氧基或乙氧基，亦可为苯基或其他基团；X为烷氧基、芳香基、卤基或杂环取代基。本技术方案主要针对具有抑制胆碱酯酶(ChE)活性的有机磷杀虫剂引起的急性中毒事件。1概述1.1理化性质本类农药除少数为固体外，多为易挥发的油状液体，有异臭；大多数不溶于水或微溶于水，而溶于多种有机溶剂；一般对光、热及氧较稳定，但遇碱性物质易分解破坏。进入市场的成品剂型有乳剂、油剂

2、、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等，可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式施药。常见有机磷杀虫剂的理化性质见附件2o1.2毒性有机磷杀虫剂的毒性与其化学结构、侵入途径等有密切关系。按照WHO推荐的农药危害程度分级标准(WH0/PCS/92.14),大多数有机磷杀虫剂属极度危害和高度危害类(表1),不仅经口毒性很大，而且几乎所有品种都有很高的经皮毒性作用。表1有机磷杀虫剂的危害分级极度危害类(Ia)敌虫畏(ch1orfenvinphos),氯甲磷(ch1ormephos),氯甲硫磷(ch1orthiophos),内吸磷(demeton),甲氟磷(dimefox),乙拌磷(disu1foton),苯硫磷(

3、EPN),克线磷(fenamiphos),丰索磷(fensu1fothion),地虫硫磷(fonofos),速灭磷(mevinphos),二嘎磷(InePhoSfoIan),对硫磷(parathion),甲基对硫磷(Parathion-Inethy1)、硫环磷(PhoSfOIan),甲拌磷(Phorate),发果(prothoate),磷胺(PhoSfanIidOn),八甲磷(schradan),硫特普(SUIfotep),特普(TEPP),特丁磷(terbufos),壤虫磷(trich1oronat)高度危害类(Ib)敌敌畏(dich1orvos),丁烯磷(CrotoXyPhoS),百治磷(

4、dicrotophos),敌瘟磷(edofenphos),倍硫磷(fenthion),甲基内吸磷(demeton-methy1),甲基保棉磷(azinphos-methy1),乙基保棉磷(azinphos-ethy1),甲胺磷(methamidophos),久效磷(monocrotophos),氧乐果(omethoate),咯味硫磷(pirimiphos-ethy1),甲基乙拌磷(thiometon),三嗖磷(triazophos),奸灭多(Vamidothion)中度危害类()杀螟硫磷(fenitrothion),皮蝇磷(fench1orphos),二嗪磷(diazinon),乐果(dime

5、thoate),伏杀硫磷(phosa1one),二澳磷(na1ed),喳硫磷(quina1phos),氯婢硫磷(ch1orpyrifos)轻度危害类(HI)乙酰甲胺磷(acephate),溟硫磷(bromophos),马拉硫磷(ma1athion),辛硫磷(phoxim),双硫磷(temephos),杀虫畏(tetrach1orvinphos),敌百虫(trich1orphon)13接触机会在有机磷杀虫剂的生产、包装、贮存、搬运、供销的各个环节，以及农、林业防治病虫害，环境卫生用于防治蚊、蝇等卫生害虫过程中，从事有机磷杀虫剂的配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等劳动者，可经皮肤污染和呼吸道吸入引起

6、职业性有机磷杀虫剂中毒。此外，误服、误用、污染食物或自服等，可经口引起生活性有机磷杀虫剂中毒。滥用有机磷治疗皮肤病或喷洒、浸泡衣物灭虱，可经皮吸收发生中毒。1.4中毒临床表现急性有机磷杀虫剂中毒是短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，引起以神经系统损害为主的全身性疾病。有机磷杀虫剂对神经系统毒作用可有三种临床表现，即抑制体内乙酰胆碱酯酶(AChE)引起的急性胆碱能兴奋或危象，表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状；中间期肌无力综合征，表现为屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的肌肉、以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹；迟发性多发性神经病，表现为肢体远端为重的运动及感觉障碍。有机磷杀虫剂急性中毒事件院前和院内

7、医疗卫生应急处理主要涉及急性中毒和中间期肌无力综合征。1.4.1急性有机磷杀虫剂中毒急性中毒潜伏期与有机磷杀虫剂侵入途径、品种、剂量及机体健康状况等因素有关。经皮肤接触中毒者多在2-6小时发病，经口服中毒者多在数分钟至1小时内发病，经呼吸道吸入者潜伏期亦较短。不需代谢活化直接抑制ChE活性的敌敌畏、甲胺磷等中毒，发病较快；反之需经代谢活化的马拉硫磷、乐果等中毒，发病相对较缓慢。吸收量越多，发病越快。一般讲，潜伏期越短，病情越重。急性有机磷中毒临床上主要出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三方面的症状与体征。(1)毒蕈碱样症状与体征：恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢

8、、呼吸道分泌物增多等，严重者出现肺水肿，大小便失禁。(2)烟碱样症状与体征：出现肌束震颤，多见于面部肌肉、胸大肌和四肢肌肉，重者全身肌肉强直痉挛。(3)中枢神经系统症状与体征：头痛、头晕、乏力、焦虑、烦躁、意识模糊，重者出现昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭等。经皮吸收中毒者，首先出现多汗、流涎、烦躁不安。由呼吸道吸入中毒者，视物模糊和呼吸困难出现较快。经口中毒者，往往以恶心、呕吐、腹痛为首发症状，接触量大者迅速陷入昏迷，并可发生肺水肿，出现发给、呼吸困难、两肺满布湿啰音等。在发生肺水肿和意识障碍等严重中毒者，常可合并脑水肿、心肌损害或心律失常等。少数经口中毒重症患者尚可出现肝功能异常，个别可合并急性

9、胰腺炎。1.4.2中间期肌无力综合征某些品种有机磷(如倍硫磷、乐果、氧乐果、敌敌畏、马拉硫磷、二嗪磷等)急性重度或中度中毒后4天，个别发生在第7天，患者急性胆碱能危象已基本消失，意识清醒，却出现脑神经支配的肌肉、屈颈肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹为特征的临床表现。因其发生在急性胆碱能危象消失之后和迟发性周围神经病之前，临床上以肌无力为主要表现，故称之为“中间期肌无力综合征中间期肌无力综合征可危及生命，如未及时发现并迅速救治，病死率高，必须提高对该综合征的识别和警惕。中间期肌无力综合征主要有下述三组肌肌肉的力弱或麻痹为特征的临床表现。(1)屈颈肌和四肢近端肌肉对称性肌力减弱：肌力常为2

10、-3级，致平卧时不能抬头，上肢和下肢抬举困难，四肢肌张力偏低或正常，腱反射减弱或消失，不伴有感觉障碍。(2)脑神经支配的肌肉无力：常可累及第HI-VH及第IX-XII对脑神经支配的部分肌肉，出现睁眼困难、眼球活动受限、复视、咀嚼无力、张口困难、面部表情活动受限、吞咽困难、声音嘶哑，转颈和耸肩无力或伸舌困难等运动障碍。(3)呼吸肌麻痹：出现胸闷、气短、呼吸肌动度减弱、肺部呼吸音减低、并因进行性缺氧而表现焦虑、烦躁不安、大汗和发缙等，常迅速发展为呼吸衰竭。严重的低氧血症可导致意识障碍，甚至死亡。2 .监测与预警安全生产监督机构对有机磷杀虫剂生产、贮存、销售和使用情况实行定期信息监测，如发现工作场所

11、空气中有机磷杀虫剂浓度超过国家卫生标准时，应继续跟踪监测和及时开展调查，发出黄色预警信号；当出现3名以上接触者疑似急性有机磷杀虫剂中毒时，则应及时发出橙色预警信号。职业病防治机构应当对中毒信息报告中的急性有机磷杀虫剂中毒信息定期分析，如发现急性有机磷杀虫剂中毒信息报告有上升趋势，应及时发出黄色预警信号；急性有机磷杀虫剂中毒信息报告有明显上升趋势（如成倍增加），须立即发出橙色预警信号。在短时间内（12小时）接到同一单位或同一地点3例以上急性有机磷杀虫剂中毒的紧急信息报告后，须立即发出红色预警信号。医疗机构必须将接诊的急性有机磷杀虫剂中毒患者情况及时向当地职业病防治机构报告，如1月内接诊的急性有机

12、磷杀虫剂中毒患者超过10人次，应及时发出橙色预警信号；1月内接诊的急性有机磷杀虫剂中毒患者超过20人次,应立即发出红色预警信号；短时间内（1-2小时）接诊同一单位或同一地点3例以上急性有机磷杀虫剂中毒病例或有死亡病例，须立即向当地职业病防治机构报告，发出红色预警信号。3 .中毒事件的调查和处理3.1 现场处置人员的个体防护现场调查人员和现场采样人员进入有机磷杀虫剂生产、储存泄漏现场调查采样时，必须穿戴A级防护服，佩戴防毒面具、防护手套（一次性橡胶手套）、眼罩、鞋靴。医疗救护人员在现场救护和转运急性有机磷中毒患者时，可穿C级或D级防护服、戴医用口罩、防护手套（一次性橡胶手套）。3.2 现场调查的

13、内容3.2.1对生产、储存、运输等过程中泄漏事故的调查现场调查人员进入事故现场前应首先找到事故发生单位的负责人，安全、卫生部门负责人，说明来意，获得同意和配合，初步了解事故概况（包括事件发生的时间、地点、可能的毒物品种、中毒人数和抢救情况）。若事故现场尚未得到控制，则应对控制事故扩大、救助中毒患者脱离现场、清点中毒人数、分拣病员、急救急送和救援人员的自身防护、设置隔离带、疏散人员等方面提出意见，在确保安全的情况下开展调查。如事故现场已得到控制，则开展以下调查：a）向工程技术、安全技术人员了解该单位原料、产品和生产工艺过程及相关资料；b）现场观察了解厂房结构、设备布局、化学物跑冒滴漏程度、通风防

14、护状况；C）了解事故现场毒物或可疑毒物存在状态，并进行浓度检测或（和）采集空气样品带回分析；如现场浓度已被稀释,仍可测定用于评估，也可在事后利用模拟现场进行检测。d）询问现场目击人员以了解事故发生经过，是否使用新技术新工艺、有否设备故障、有否违章操作，接触毒物的时间、地点、方式，患者的姓名、性别、年龄、工龄，事故发生时的感觉和印象，主要症状、体征和抢救经过。e）通过临床资料了解患者主要症状、体征、实验室检查和临床诊断以及抢救经过。f）采集患者的皮肤污染物、血液、尿液，测定有机磷原形或其代谢产物。3.2.2对经口中毒事件的调查在接到中毒报告后，应尽快携带应急处理所需物品前往现场调查。调查的内容包

15、括：a）询问中毒病人及同餐进食而未中毒者进食的食谱，通过分析两组人员进食食物的差别，来确定可疑的中毒食品；b）向中毒事故有关人员询问就餐的人数，食用食物的来源；C）对可疑中毒食品的加工过程及其加工场所进行调查：详细了解可疑中毒食品加工、制作的流程，分析可能存在或产生某种危害的加工操作环节及其危害发生的危险性；检查食品的原（配）料及其来源，加工方法和储存情况；现场周围环境和生活习惯的调查。3.3中毒事件的确认标准中毒事件的确认应符号以下三条:a）中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史.b）中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现.c）实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物。3. 4中毒事件的鉴别急性有机磷杀虫剂中毒事件需要与急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒、急性胃肠炎、中暑、安眠药中毒等事件进行鉴别。与急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒的鉴别主要依靠接触史，此外，氨基甲酸酯杀虫剂中毒被抑制的ChE活性恢复较快。与其他常见疾病的鉴别要点见下表。表急性有机磷中毒与常见疾病的鉴别要点1有机磷中毒急性胃肠炎中暑安眠药中毒病史有机磷接不洁食物高温接触史服药史触史史多汗明显不明显明显无流涎明显增多无无无瞳孔多缩小正常正常缩小肌束震颤有无可有腓肠肌无痉挛体温正常或稍常增高多增高，甚至多正常高高热血ChE降低正常正常正常3.