某医院十三项核心制度汇编.docx

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1、某医院十三项核心制度汇编 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重病人抢救管理制度 6、手术及有创操作分级与分类管理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病历讨论制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管理制度 12、交接班制度 13、临床用血及审核制度首诊负责制度一、门诊部首诊负责制度为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师及所有轮门诊的病房医师。1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或者推诿，要进行认确实诊治与全面的门诊病历书写。不同意不写病历只开检查单的

2、现象出现。2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或者医生本人亲自陪病人到有关专业就诊。3、凡疾病涉及两个科室以上时，首诊医师应请有关科室会诊。有关科室医生应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。4、疑难病或者患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科内要进行会诊，或者收入病房确诊治疗。5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。二、急诊首诊负责制度1、预检挂号就诊者，应诊医师务必认真询问病史，认

3、真进行体格检查，特别应注意生命体征的变化。2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包含首诊的初步诊断或者拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。3、医生如认为非该科范围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系有关科室会诊事宜，会诊通过务必书面记录。首诊医生务必负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，特别不该贻误急救。4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等特殊情况，应及时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时间。三级医师查房制度为确保医疗质量的稳步提高与患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为

4、重要的管理制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术与质量管理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要管理职能。一、三级医师查房职责（一）主任（副主任）医师查房的职责1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节操纵程序及其他有关过程操纵程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3、总结临床经验，传授医学新知识与医疗技术。4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范与技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范。5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人

5、员之间质量接口。6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师（或者医疗组组长）查房的职责1、对本组病人进行巡诊与系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救与会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量操纵及其他有关过程操纵程序，对本组医师进行技术指导与技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控与医疗安全防范。4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。（）

6、住院医师查房的职责1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2、实施各项过程操纵程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录;书写或者更换医嘱，并执行或者指导护士正确执行医嘱。3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行操纵，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2、实施医疗服务过程有

7、关要求的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量操纵及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导、“三基”培训与继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗与教学职能。7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次主任（副主任）医师对新入院病人48小时内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次,危重病人随请随查;主治医师（或者医疗组组长）查房每天至少1次。住院医师（主管医师）查房每天至少2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，每月很多于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查

8、房时间并报送医务部。（H）查房参加人员1、科内示范性大查房的人员包含：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组组长（主任、副主任医师与主治医师）、护士长。2、全院示范性查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。（四）查房纪律与注意事项1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性与临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师一主治医师一住院医师一护士长一进修医师一实习生。（2）查房站立位置：（3）按规定时间查房，

9、不得迟到、早退，不得随意中途离开。（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于振动状态，非医疗事件不接打电话。（5）参加查房人员，禁止吸烟或者交头接耳或者高声喧哗。（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度与消毒隔离制度。（五）查房程序与标准1、主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到下列标准要求：（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）与“诊疗计划”，与医嘱执行情况、病人感受意见与体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征推断准确；临床思路清晰，有拟诊意见与诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控

10、存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受与意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩与解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题与医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题与请示进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或者质量讲评，达到“三讲”要求。结合病例进行循证分析（即该病例或者该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学根据分

11、析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量与可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或者会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。2、主治医师（医疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到下列标准要求：（1）验：结合病例对症状与体征的推断进行复核验证，与补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划与措施进行跟踪与验证。（2）查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（3

12、）问：结合病例，对住院医师进行双向提问与解答：针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题与医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题与请示进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断与治疗根据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定：根据病例病史、症状与体征，结合各类辅检结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或者原有诊断的更换补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3、住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“

13、记”程序进行，并达到下列标准要求：（1）检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序与标准要求进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；根据病例治疗的进展及时查体熟悉病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。通常病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包含：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题，全面询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人同意医疗服务的感受与对疗效的评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史与诊疗的

14、意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问与答辩。（5）记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次:副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；通常病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳固的患者，至少3天记录一次，对病情稳固的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写与病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。（六）查房检测与评价1、检测方法使用

15、ABCD级检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包含：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。2、检测标准（1）检查水平A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B：有一项检查缺少或者不充分。C：缺少两项检查或者不充分。D：有三项或者三项以上未检查或者不充分。（2）“问”与“讲”水平A:双向问答六项要求全面到位。B：六项要求中有一项缺少或者不充分。C：有2-3项缺少或者不充分。D:4项或者4顼以上缺少或者不充分。（3）坚持查房频次与考勤A：按频次要求准时全勤查房。B:达到频次要求，但有缺勤或者不准时的情况。C：根据医院的实际情况与要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。D：查房周期内每月平均少两次或者两次以上。（4）查房纪律A:查房纪律六项要求全面到位。B:六项要求中有一项不到位。C：有23项不到位。D：4项或者4项以上不到位。住院部三级医师职责1 .病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写：普通病