某医院感染管理手册(DOC72页).docx

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1、某医院感染管理手册（DOC72页）医院感染管理手册科室：内一科年份：2013年填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核根据，务必按时如实认真记录与填写。2、有关数据要将原始资料妥善储存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善储存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以表达持续改进。6、科室组织的有关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。7、科室组织的考试要有试卷与成绩登记。8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进

2、行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、产房、新生儿病房、重症监护病房等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数;评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。10、普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室、换药室、诊疗室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等（第5、6项，除本科室配制的消毒液外，其余均有县疾控中心执行，监测数据反馈到科室）目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小构成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或者暴发

3、的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）IK医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调持续改进一降低医院感染率科室医院感染管理小构成员名单及职责组长：冉林敏副组长：张玲监控医生：陈东监控护士：(一)医院感染管理小组职责

4、：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士构成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，同时根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或者发生的院内感染作好登记，按有关规定及时上报医院感染管理科。4、严格执行医院感染操纵制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使

5、用抗感染药物，提高标本送检率。6、组织本科室预防、操纵医院感染知识的学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。(-)医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、同意本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现与报告感染病例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防操纵医院感染提出建议。4、及时反馈与上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发与流行苗头时，立即通知科主任与

6、医院感染管理科，积极采取有效措施，操纵医院感染的暴发与流行。5、监督与检查本病区医师无菌技术操作与消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助与督促医生及时报告医院感染病例与送检标本，降低漏报率，预防与操纵感染。3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。4、监督检查病房日常

7、消毒、终末消毒管理情况与一次性医疗用品使用及用后处理情况、与医疗废物的分类收集、转运情况，完善各类登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理与自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包含洗手）技术与规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科操纵蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科，并积

8、极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4、积极参加医院感染有关法律法规、医院感染管理有关工作规范与标准、专业技术知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范,结合我院实际制定本制度。1、各临床科室务必对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染操纵提供科学根据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生

9、物检测，发现医院感染病例或者疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或者否定；特殊情况应及时汇报与处理。3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效操纵措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民共与国传染病防治法与国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定进行报告与操纵；检验科

10、发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐万古霉素肠球菌(VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科与病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查与收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或者3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者者3例以上怀疑有共同感染源或者感染途径的感染病例现象时，务必立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即启动道真县中医院医院感染暴发应急预案，并按医院感

11、染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报告与处理。发生下列情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发。(2)3例以上医院感染暴发。发生下列情形时，应当按照国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范(试行)的要求，在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告。(D1O例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者者严重后果的医院感染。6、如有漏报或者迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或者不报的应追究有关人员及科室负责人的责任。道真县中医院感染报告

12、流程临床主管医生完善病原体检查，发现医院感染病例（或者疑似感染病例）报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科采取有效操纵措施院感科立即调查、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或者否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）效果评价，反馈道真县中医院感染暴发报告流程医院感染暴发或者疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例与卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及有关精神，结合我院实际情况制定本制度。1、组织全院职工对医疗废物有关知识的学习、使之能熟练掌握医疗废

13、物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。2、医疗废物务必分类收集，警示标识清晰，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用的污物袋与锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物的口袋或者容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或者容器内的医疗废物取出。3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭；包装物或者容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。4、医疗废物的院内运送、存贮应专人管理，各科室每天由专人将分类包装好的医疗废物专线

14、密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清晰、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少储存3年。5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，与生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识与“禁止吸烟、饮食”警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗与防儿童接触等安全措施。6、医务人员及医疗废物处理人员务必严格遵守医疗废物工作流程与有关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故发生。，7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁与消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁与

15、消毒。8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查,对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。实验室药剂科放射科道真县中院医疗废物处置流程手术室、外科、妇产科、内儿科、急诊科、化验室、门诊、口腔科等科室医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施一、标准预防制度在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。1、将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手与洗手的时机。2、认真执行洗手与手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或者可能受污染的器具后应立即洗手或者手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破旧也应马上清洗双手。3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或者其它有潜在传染性物质时或者估计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包含手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗透围裙、防水鞋、鞋套等。4、及时、正确处理使用后