某市医疗机构档案资料.docx

《某市医疗机构档案资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《某市医疗机构档案资料.docx（46页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、某市医疗机构档案资料序号材料名称份数页数备注行政许可告知事项一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的缺失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置社会医疗机构务必符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性与合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或者不予行政许可或者撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址务必符合医疗机构设置规划，其场所务必为合法建筑或者规划医疗用地，并应提供有关的合法证明。四、申请人务必与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的

2、义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或者撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包含医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗机构批准书中核准的医疗机构的要紧负责人、类别、规模、选址与诊疗科目等，务必重新申请设置社会医疗机构。七、对未取得设置医疗机构批准书擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。医疗机构设置申请收件表提交人：联系电话：收

3、件人：收件时司：年月日序号提交材料清单份数备注1设置医疗机构申请书2申办社会医疗机构可行性分析报告2.1设置单位（人）基本情况2.2拟设医疗机构要紧负责人基本情况2.3拟设医疗机构基本情况2.4医疗机构诊疗科目申请表2.5拟聘人员情况总表2.6拟配置仪器设备情况2.7选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析2.8所在地区人口分布，人群健康状况与疾病流行及有关疾病患病率2.9服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系与可能造成的影响2.10污水污物处理方案2.11通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况2.12资信证明2.13资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算

4、2.14选址建筑平面图、科室设置平面图2.15联合办医合同2.16卫生行政部门受理意见3合法的房屋或者用地产权证明或者房屋租赁意向书4申请人承诺书4.1巾请人设置医疗机构具体承诺附表一4.2申请人设置医疗机构具体承诺附表二5医疗机构名称巾清核定表注：此件一式两份，提交人与收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）:地址：申请核定内容类别：名称：选址：所有制形式：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他：提交文件目录：（1）(2)(3)(4)(5)设置单位（人）（章）申办社会医疗机

5、构可行性分析报告申办单位（章）申办人（负责人）（W居住地址电话邮编申报日期年月日一、设置单位（人）基本情况单位（人）名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或者政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或者社团填写，个体办医未涉及项目不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、个体、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或者政府批文”填企业法人营业执照注册号或者政府批文号。（验证后交复印件，A4纸复印）二、拟设医疗机构要紧负责人基本情况姓名性别出生年月所学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简

6、历：提交证件：（验原件后交复印件，A4纸复印）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共与国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证等）；三、拟设医疗机构基本简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（I）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或者申请人姓名：服务对象：服务方式：口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流淌资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在口

7、中划J；3、“科室设置”：医院下列规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明全面填写（见后页）四、医疗机构诊疗科目申请表请在口中划J代码诊疗科目代码诊疗科目口01.预防保健科 02.全科医疗科 03.内科 04.外科 05.妇产科 06.妇女保健科 07.儿科口08.小儿外科口09.儿童保健科 10.眼科口11.耳鼻咽喉科 12.口腔科 13.皮肤科 14.医疗美容科 15.精神科口16.传染科口17.结核病科口18.地方病科 19.肿瘤科 20.急诊医学科口21.康复医学科 22.运动医学科口23.职业病科口24.临终关怀科30.医学检验科口31.病理

8、科口32.医学影像科 50.中医科 50.01.内科专业 50.02外科专业 50.03.妇产科专业 50.04儿科专业 50.05.皮肤科专业 50.06.眼科专业 50.07耳鼻咽喉科 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业口50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业口50.12老年病科专业口50.13.针炙科专业口50.14推拿科专业口口50.15康复医学专业口50.16急诊科专业口50.17预防保健科专业口 50.18其它 51.民族医学科口52、中西医结合科口25.特种医学与军事医学科26.麻醉科五、拟聘人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任

9、医师主治医师住院医师医士医师执业医师执业助理医师资格药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、拟配置仪器设备情况名称数量名称数量大型（1）伽玛刀（10）r-照相机仪器（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机设备(MRI)(3)全身CT（12）腹腔

10、镜（手术用）(4)头部CT（13）碎石机（5）钻-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）(7)50OmAX光机（16）血液透析机(8)80OmAX光机（17）环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够,请自行另附页。七、选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:说明：门诊部下列规模只填选址根据八、所在地区人口分布，人群健康状况与疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部下列规模不填九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系与可能造成的影响：说明：门诊部下列规模不填十、污水污物处理

11、方案:执业登记时，须提交环保部门出具的环境评估证明，（门诊部下列规模提交环保部门出具的排污许可证）十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：执业登记时，须提交消防部门出具的消防验收合格证明十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流淌资金：万元。固定资金来源构成与数额流淌资金来源与数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元与流淌资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或者其认定部门意见审查意见：负责人签字年月日（章）附注流淌资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者者个人应当提交银行出具的资信证明十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）:十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）:十六、卫生行政部门受理意见经办人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局领导.a忌见签字：年月日申请人承诺书奎屯市卫生局：鉴于本申请人（承