管理制度-乡镇卫生院的诊疗规范 精品.ppt

《管理制度-乡镇卫生院的诊疗规范 精品.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《管理制度-乡镇卫生院的诊疗规范 精品.ppt（41页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、石家庄市第一医院石家庄市第一医院张深栾张深栾一、一、乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果二、二、合理诊疗的原则合理诊疗的原则三、三、乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容四、四、乡镇卫生院诊疗规范的实施乡镇卫生院诊疗规范的实施（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面 问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。体格检查是诊断疾病最基本单、简短、粗糙

2、。体格检查是诊断疾病最基本的操作，主要存在的问题是操作不规范，甚至的操作，主要存在的问题是操作不规范，甚至有的舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊有的舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊和误诊。和误诊。（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检查检查 由于医院条件的限制或由于诊由于医院条件的限制或由于诊断思路的限制，不能很好的选择合理的断思路的限制，不能很好的选择合理的辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。此外，部分医生不加分析过分依赖辅。此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。助检查以至于延误诊断。（三）诊断思路狭窄和

3、鉴别诊断不（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面全面 在诊断时往往只考虑一种或在诊断时往往只考虑一种或很少的几种病种，从而造成误诊和很少的几种病种，从而造成误诊和漏诊。漏诊。（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用 表现为发烧病人不管是细菌感染表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。2.2.糖皮质激素滥用糖

4、皮质激素滥用 表现为对发烧病人不管体温高表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头的无菌性坏死。如股骨头的无菌性坏死。3.3.对于某些疾病的治疗方案确定后，往往不能很好对于某些疾病的治疗方案确定后，往往不能很好的按照疾病病程的发展变化合理调节用药和治疗的按照疾病病程的发展变化合理调节用药和治疗方法，这样可以直接导致病程的延长。方法，这样可以直接导致病程的延长。 （五）病历书写不规范（五）病历书写不规范 表现为书写格表现为书写格式错误、书

5、写潦草、随意改动。病历是式错误、书写潦草、随意改动。病历是记录病人情况的有效资料，他不仅反映记录病人情况的有效资料，他不仅反映了疾病的诊断依据和治疗措施的实施，了疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力，所以应当完而且具有一定的法律效力，所以应当完整清楚，认真记录。整清楚，认真记录。（一）诊断原则1.认真细致的全面检查2.全面深入的进行分析3.认真仔细地进行观察 （二）治疗原则1.一般治疗2.对症治疗3.病原治疗 4.免疫调节5.中医治疗l包括详细询问病史（包括流行病学史）、全包括详细询问病史（包括流行病学史）、全面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅面细致的体格检查、全面的实验

6、室检查和辅助检查（如：助检查（如：X X线检查、超声检查、线检查、超声检查、CTCT检查检查等）。有时一点非常细微的发现就可以提供等）。有时一点非常细微的发现就可以提供非常重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个非常重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能密切的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能性等。切忌性等。切忌“表面性表面性”和和“片面性片面性”。l一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在分析过程中一定要注意把握每一项资料的意义。分析过程中一定要注

7、意把握每一项资料的意义。l有的资料意义就较大，例如脓血便常提示为侵袭有的资料意义就较大，例如脓血便常提示为侵袭性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。l有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟原虫等原虫等. .l首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进行鉴别诊断。行鉴别诊断。l恶性疾病诊断时要慎重，一定有恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%100%的根据才能的根据才能确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至造成病人不应该的死亡。造成病人不应

8、该的死亡。 一时还不能确诊的病例，要动态观一时还不能确诊的病例，要动态观察病情变化，反复体格检查，尽早了解察病情变化，反复体格检查，尽早了解实验检查结果。实验检查结果。 X X线、超声等要及时进行比较。线、超声等要及时进行比较。不要只看体温表上的体温变化，也要不要只看体温表上的体温变化，也要根据病人的全身症状（精神、食欲等）根据病人的全身症状（精神、食欲等）的变化。有时病人的体温虽无明显变化，的变化。有时病人的体温虽无明显变化，而病人全身情况明显好转，也提示可能而病人全身情况明显好转，也提示可能有效，对于体温很高而一般情况良好的有效，对于体温很高而一般情况良好的病人也要考虑有无病人也要考虑有无

9、“伪热伪热”的可能，应的可能，应当面复试体温。当面复试体温。 一般治疗一般治疗包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治疗。疗。传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。 急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。合理饮食也是治疗病人重要的辅助措施。良好的护合理饮食也是治疗病人重要的辅助措施。良好的护理措施。理措施。支持疗法：主要指增强病人的体质和免疫功能，如应支持疗法：主要指增强病人的体质和免疫功能，如应用血液和各种免疫制剂。同时还包括维持病人水和用血液和各种

10、免疫制剂。同时还包括维持病人水和电解质平衡等措施。电解质平衡等措施。对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来的痛苦，而对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来的痛苦，而且可以减少机体的消耗，（降温、镇静剂、脱水剂、且可以减少机体的消耗，（降温、镇静剂、脱水剂、补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施，补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施，针对病原体的疗法具有清除病原体的作用，达针对病原体的疗法具有清除病原体的作用，达到根治和控制传染病的目的。常用的有抗生素、到根治和控制传染病的目的。常用的有抗生素、化学制剂和血清免疫制剂等。化学制剂和血清免疫制剂等。（1 1）抗菌药的应用原则：）抗菌药的应用原则：1 1）应及

11、早确立病原学诊断，）应及早确立病原学诊断，2 2）熟悉选用药物）熟悉选用药物3 3）应根据患者病理生理状态）应根据患者病理生理状态4 4）联合应用要有指征）联合应用要有指征（2 2）抗病毒药）抗病毒药（3 3）血清疗法：）血清疗法： （4 4）糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗（5 5）免疫调节）免疫调节（6 6）中医中药）中医中药（一）问诊 （二）体格检查 （三）实验室检查（四）心电图检查（五）医学影像学检查（六）医疗文件的书写（七）常见症状及处理 （八）常用护理及诊疗技术 （九）妇产科检查（十）生殖健康问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、患者信任、注意引导。患者

12、信任、注意引导。问诊的全面性问诊的全面性: :一般项目、主诉、现病史、一般项目、主诉、现病史、既往史既往史( (系统回顾系统回顾) )、个人史、婚姻史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史九项内容。月经史、生育史、家族史九项内容。l姓名：姓名： 出生地：出生地：l性别：性别：职业：职业：l年龄：年龄：入院日期：入院日期：l民族：民族：记录日期：记录日期：l婚姻状况：婚姻状况：病史陈述者：病史陈述者：l注：注：1）日期）日期时间；时间；2）籍贯）籍贯出生地；出生地；3）可靠程度；）可靠程度；4）住址）住址 l具体要求：具体要求：l1简明扼要具有高度概括性，一般不超过简明扼要具有高度概括性，一般

13、不超过 20个字（个字（1行）行）l2、 主诉：后写起，或直接写为主诉：后写起，或直接写为“主因主因”l3、 围绕主要疾病书写。围绕主要疾病书写。l4、 一般使用症状学名一般使用症状学名l主诉多于主诉多于1项时，应按时间先后顺序分别列出，项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超出过三个一般不超出过三个 l相关问题：相关问题：l1） 沉长；沉长；l2） 急诊主诉时间应到分钟。急诊主诉时间应到分钟。l3） 可以使用辅助检查结果做为主诉，不可以使用辅助检查结果做为主诉，不能使用诊断名称作为主诉能使用诊断名称作为主诉 4) 4) 使用使用“一种一种”时间记述法时间记述法 l1 发病情况：时间、地点、原

14、因、诱因、缓急。发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。2 主要症状特点及其演变情况，按发生的先后主要症状特点及其演变情况，按发生的先后有层地写出主要症状的部位，性质、程度、持有层地写出主要症状的部位，性质、程度、持续时间，演变发展及症状缓解及加剧的因素，续时间，演变发展及症状缓解及加剧的因素，慢性病及旧病复发的应详细记录第一次发病情慢性病及旧病复发的应详细记录第一次发病情况和本次发作情况（举例：冠心病）况和本次发作情况（举例：冠心病） 3 3 伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间的联系，后来的演变等。的联系，后来的演变等。 l4、诊疗经过及结果。发病后

15、曾接受检查与治、诊疗经过及结果。发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号。断及药名需加以引号。l5、与临别诊断有关的阳性或阴性资料：与现、与临别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。开始。 6 6一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、生活习惯

16、、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。力等情况。 l内容要求全面、完整、系统。现病史是住院病内容要求全面、完整、系统。现病史是住院病史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状，方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状，以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。手术要点及结果等。 l既往史既往史l是指患者过去的的健康和疾病情况。是指患者过去的的健