第6组与第14v组淋巴结转移的相关性及其在胃癌根治术中的清扫价值.docx

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1、第6组与第14v组淋巴结转移的相关性及其在胃癌根治术中的清扫价值摘要根治性胃癌切除术联合Dz淋巴结清扫术，作为胃癌患者的标准术式在国内外各大医疗中心已广泛开展。然而对于淋巴结的具体清扫范围，至今仍存在争议。在最新版日本胃癌治疗指南中，第14v组淋巴结（沿肠系膜上静脉根部）再次被定义为区域性淋巴结，并且明确了远端胃癌出现幽门下区域淋巴结（第6组）转移，建议行D2+肠系膜上静脉（第14v组）淋巴结清扫。为了探讨第6组和第14v组淋巴结在胃癌根治术中清扫的相关性和临床意义，本文通过国内外文献复习发现，第6组淋巴结转移与第14v组淋巴结转移有关；第6组淋巴结状态是第14v组淋巴结阴性状态和假阴性率的有

2、效预测因素；对于第14v组淋巴结阴性、而第6组阳性的胃癌患者，第14v组的清扫可能也有一定的意义。根治性胃切除术中，增加第14v组淋巴结清扫是安全的，但重要的是，要区分可以从第14v组淋巴结清扫中受益的患者人群。我国天津医科大学肿瘤医院梁寒教授目前牵头的一项关于国内多中心、大样本、前瞻性的临床试验（NCT02272894）,有望为第14v组淋巴结清扫的临床意义提供更高级别的证据。近年来，胃癌的发病率和死亡率呈下降趋势，但仍是第三大癌症常见的死亡原因U无论在日本还是韩国，胃癌的早期诊断率已相当高；而国内的胃癌患者，早期胃癌的诊断率甚至不到110n以初诊时即多为进展期胃癌，且幽门下淋巴结转移率相对

3、更高。因此，在进行远端胃切除或是全胃切除术时，均需要常规行幽门下淋巴结清扫术”根据日本胃癌治疗指南，幽门下区域淋巴结被归类为第6组淋巴结，其发生转移的概率为18.3%30.0%；其中肿瘤位于下1/3胃的患者，淋巴结转移率最高可达31.7%b3因此，对其进行彻底清扫是胃癌外科手术中至关重要的一步。近年,日本研究者依据淋巴结的解剖分布位置,将幽门下淋巴结分为3个亚组：（1）第6a组，沿胃网膜右动脉的淋巴结；（2）第6v组，胰头前沿胃网膜右静脉和幽门下静脉散在分布的淋巴结；（3）第6i组，沿幽门下动脉散布的淋巴结叫尽管日本学术界将幽门下淋巴结细化，但目前关于第6a、第6v和第6i组淋巴结转移率及其与

4、预后关系的报道较少伯外有研究报道，早期下1/3胃癌的第6i组转移率为2.1%,进展期胃癌的转移率达到19.5%do0因此，细化第6组淋巴结可能更有利于淋巴结的彻底清扫。胡建昆教授团队的研究中再次对幽门下区域淋巴结进行细化，即第6a组（胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处左侧）、第6b组（胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处右侧）和第6c组（胃网膜右动脉根部与其第一分支之间）淋巴结3个亚组，他们对所有患者进行了随访，观察到这3组淋巴结转移率分别为6.6%、6.6%和21.5%;统计学分析发现，幽门下区域淋巴结转移情况?口这3个亚组淋巴结的转移数目都是改变患者预后的主要原因之TSZhang等皿

5、研究发现，第6组淋巴结的转移率为28.1%,故猜测这3个亚组的淋巴结都有可能被转移性癌细胞累及。幽门下区域淋巴结（第6组）转移机制及清扫范围的演变在胃癌根治术中，不论是全胃切除还是远端胃癌根治术，胃周淋巴结的清扫范围一直是外科手术的热点问题，从DuD】+逐步发展到D2淋巴结清扫。根治性胃癌切除术联合D?淋巴结清扫术仍然是大多数胃癌患者的标准治疗策略，其合理性已得到了学术界的普遍认可但是不可否认，胃壁淋巴管分支复杂且数量丰富，呈网状分布，使胃癌淋巴结回流及转移机制异常复杂”。在胃窦区的淋巴回流途径大概分为3种，即从第3组或第5组至第8a组、从第6组至第8a组和从第6组至第14v组。上述3种淋巴途

6、径通常都汇入至第16组，最后再回流至胸导管。其中第6组淋巴结是胃癌转移的第1站，与第14v组淋巴结解剖位置相邻，且没有明确的界限。因此，一旦第6组淋巴结被侵袭，第14v组淋巴结转移的风险就很高明。其中早期胃癌中第14v组淋巴结转移率较低,为1.3%;但在晚期胃癌的患者中，其阳性转移率可上升到19.7%皿。在历年的日本胃癌治疗指南中，第6组淋巴结通常是包括在Dz淋巴结清扫范围之内的。然而，术中对于第14v组淋巴结清扫的程度仍存在争议，至今未形成统一意见。第3版指南曾将第14v组淋巴结纳入远处淋巴结M1,不推荐常规情况下做术中清扫阿；在第4版中仍然如此，第14v组淋巴结被排除在标准Dz淋巴结清扫之

7、外，但认为D?+第14v组淋巴结清扫可能对怀疑有第6组淋巴结转移的患者有益，且未否认其清扫效果“刃。而修订后的第5版和第6版指南再次将第14v组淋巴结列入区域性淋巴结，明确了远端胃癌出现幽门下区域（第6组）淋巴结转移，建议行Dz+肠系膜上静脉（第14v组）淋巴结清扫卬明Masuda等”的研究结果显示,第14组淋巴结阳性转移的胃癌患者中,5年生存率仅为11%,而没有转移的患者可以预期5年生存率为60.2%,差异具有统计学意义（P0.0001）oAn等也发现,此类患者的3年生存率为24%,5年生存率可低至9%,预后与远处转移患者相似；通过进一步分析发现，第14v组淋巴结转移与肿瘤的分期有关，在口期

8、和I期胃癌患者中，第14v组淋巴结转移率分别为2.4%和4.1%,但在IV期胃癌患者中增至36.4%;第14v组淋巴结转移的胃癌患者预后明显差于第14v组未转移患者,生存率甚至低于IV期患者。上述研究结果证明，无论肿瘤分期或位置如何，第14v组淋巴结阳性患者的预后与远处转移患者的预后相似。当胃癌发生第14v组淋巴结转移时，该病灶不再是区域性的，有可能已产生远处转移。因此有学者建议，将第14v组淋巴结排除在区域胃淋巴结之外。7如。清扫第14组淋巴结对胃癌患者生存率及预后的影响尽管早期对进展期远端胃癌Dz淋巴结清扫术中增加了第14v组淋巴结的清扫，但当时尚无确定的标准或机构共识，完全根据各医疗中心

9、自己的规定以及外科医生个人的习惯。如果清扫后发现第14v组淋巴结阳性转移率低，或不能证实可改善胃癌患者的预后，清扫第14v组淋巴结的必要性就有待商榷。部分研究的结果，不支持在远端胃癌患者的D?淋巴结清扫术中增加第14v组淋巴结清扫；对第14v组淋巴结预防性清扫的有效性也尚不清楚队2打；更有学者认为，第14v组淋巴结清扫术甚至恶化了第6组淋巴结转移的胃癌患者的预后。此外，基于多变量分析，第14v组淋巴结清扫术也被确定为独立的风险预后因素涉但事实上，即使第14v组淋巴结检测后为阳性，清扫后长期生存者也不为少数。在日本的一项大型前瞻性临床研究中，第14v组淋巴结阳性者466例,清扫后患者的5年生存率

10、可达13%oMasuda等的研究结果提示，对第14v组淋巴结转移阳性的患者，术中清扫第Mv组淋巴结，确实可以提高其5年生存率，并且第6组淋巴结状态是第14v组淋巴结阴性状态和假阴性率的有效预测因素，其准确率为99.0%,假阴性率仅为1.9%鲁伟群等附的初步研究表明，第14v组淋巴结清扫并未对局部进展期远端胃癌患者的整体预后产生影响，但随着对患者按肿瘤分期进行分层分析后发现，随着肿瘤分期的增加，尤其进入InA期后，第14v组淋巴结清扫后的生存优势逐渐显现；将m期(mA、IB和InC)患者合并分析后发现,第14v组淋巴结清扫患者5年生存率显著高于未清扫组(38.2%比27.7%,P=0.006)o

11、同样有学者发现，20%25%的T2期或以上胃癌患者已被证明有第14v组淋巴结转移的特点Kumagai等同观察到，在十二指肠浸润的胃癌患者中，第6组淋巴结转移率(63.8%)和第14组淋巴结转移率(19.2%)均较高，再加上第14v组淋巴结转移患者的5年生存率相对较高(32.0%),最终导致第14组淋巴结的淋巴结治疗指数(therapeuticva1ueindexfTV1)较高，为6.1o可以证明，第14v组淋巴结清扫术对于伴十二指肠浸润的胃癌患者治疗中的应用价值。梁寒教授团队报道，胃癌患者第6组淋巴结转移率为22.1%,而第14v组淋巴结转移率可达18.3%;在第6组淋巴结阳性的患者中，有31

12、.0%会发生第14v组淋巴结转移；单因素分析显示，第6组淋巴结转移与第14v组淋巴结转移有关网。关于第14v组淋巴结清扫后可提高远端胃癌患者生存率的原因，Eom等S认为，第14v组淋巴结清扫可以切除一些术中未能发现的肠系膜上静脉区内的微转移灶和血管浸润，从而避免其转移至腹膜后淋巴结，减少局部区域复发；其次，由于幽门周围区域常会出现血管等解剖学变异，第6组淋巴结范围有时难以界定。这种情况下，如果肠系膜上静脉区有转移，将淋巴结清扫术的范围扩大到肠系膜上静脉，可将第6组淋巴结清扫得更加彻底完整，改善其根治程度。因此，对于第14v组淋巴结阴性、而第6组阳性的胃癌患者，第14v组的清扫可能也有一定的意义

13、。清扫第X4组淋巴结的临床价值目前,临床上常使用淋巴结TVI或淋巴结清扫术估计获益指数（theindexofestimatedbenefitfrom1ymphnodedissection,IEB1D）来评价淋巴结清扫的临床价值，第14v组淋巴结TV1=第14v组淋巴结阳性转移率（）X第14v组淋巴结阳性状态下的5年生存率（%）X100%明。1iang等?句在伴幽门浸润的远端胃癌患者中发现，第12b、第12px第13和第14v组淋巴结的TV1分别为1.5、0.75、2.3和3.9,联合清扫后TV1是4.6,甚至接近第5组淋巴结的TVI值，因此推测，联合清扫上述4组淋巴结可能会给远端胃癌患者带来益

14、处。同样，程向东团队也报道，第14v组淋巴结转移率和患者3年总生存率分别为21.8%和53.6%IEB1D为11.68%）,证明对第14v组淋巴结进行清扫后，可获得额外的生存获益的。有趣的是，有2例患者的第14v组淋巴结阳性患者未观察到第6组淋巴结转移，并且术后存活时间均未超过3年，这很难断定是癌细胞跳跃转移、还是淋巴结取样不足的结果，也有可能提示第14v组淋巴结存在淋巴结转移的新机制。黄昌明教授团队经过倾向性匹配后分析发现，在腹腔镜辅助根治性胃切除术中，增加第14v组淋巴结清扫是安全的，而不会侵犯浆膜；并且其TVI（6.6）与第1、第7、第8a、第9和第I1p组淋巴结TVI（分别为1.6、8

15、.4、10.8、7.0和4.9）相似,可改善临床进展期远端胃癌患者的生存状况的。另有研究者报道，m期胃癌患者第14v组淋巴结TV1为4.3;建议将第14v组淋巴结作为HI期远端胃癌的第2站淋巴结，纳入D2淋巴结清扫范畴向。对于淋巴结的清扫，需遵循整块切除原则，即对淋巴结及其周围淋巴脂肪组织的整块切除,而不是仅仅做到淋巴结的摘除。对于幽门下区域淋巴结（第6组）的彻底清扫，需彻底暴露横结肠系膜与胃系膜和十二指肠系膜之间的平面，在横结肠系膜平面以上，将属于胃系膜和十二指肠系膜内的淋巴脂肪组织向头侧分离并完整切除。而对于第14v组淋巴结的清扫，需在胰颈部下缘解剖肠系膜上静脉显露其根部及主干，完全切除该

16、区域周围淋巴脂肪组织服。四总结与展望尽管第14v组淋巴结清扫对患者的益处各不相同，但重要的是，要区分可以从第14v组淋巴结清扫中受益的患者人群。对于第14v组淋巴结清扫的根据，主要是肿瘤部位、大小、浆膜受侵程度以及周围淋巴结转移情况，预测其转移情况。特别是对于胃中下部癌、肿瘤体积较大、浆膜受浸润、且第6组淋巴结可疑转移的进展期胃癌患者，第14v组淋巴结发生转移的可能性更高，对第14v组进行清扫是必要可行的，避免形成更广泛的肿瘤浸润，甚至为全身性疾病。而对于早期包括I期和期的胃癌患者中，第14v组淋巴结转移率分别低至O和2%3%,因此，不建议对这类患者进行第14V组淋巴结清扫术区37四。客观地说，前期的临床研究大多为回顾性分析，可能存在选择偏倚或分析偏倚等问题。第14v组淋巴结清扫对减少肿瘤细胞的残存和帮助肿瘤的准确分期有重要意义，但其对预后的影响仍有待大样本的前瞻性研究证实。目前，天津医科大学肿瘤