血液净化治疗相关知情同意书.docx

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1、血液净化治疗相关知情同意书血液透析（滤过）治疗知情同意书姓名性别年龄岁门诊（住院）号诊断血管通路情况一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内痿或深静脉插管）四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1 .低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑

2、血管意外；2 .空气栓塞；3 .过敏反应；4 .透析失衡和电解质酸碱平衡紊乱；5 .溶血、出血；6 .发热和感染等；7 .肝功能异常等；8 .病毒性肝炎等传染病；9 .其它。患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。患者签名患者家属签名家属与患者关系告知医师签名日期年月日日期年月日此件一式三联，一联存病历，二联存血透室，三联交由患者保存透析器（滤器）重复使用知情同意书姓名性别年龄，岁门诊（住院）号诊断;经医生告知，本人因病情需要，将厩受血液透析（滤过）治疗。本人自愿申请重复使用透析器（滤器）;本人已理解在透析器（滤器）重复使W过程中，虽经医院严格地冲洗、消毒，并对透析器进行相关复用质量检验合格，色由于目前医学科学技术水平的限制，尚难完全杜绝透析器（滤器）重复使用后超透析反应和传播血源性疾病（包括病毒性肝炎等）等事件。I医生已经告知上述透析器（滤器）*复使用可能发生的不良事件，本人及家属业已完全了解。本人愿意承担由此造加的一切后果。患者签名患者家属签名_:家属与患者关系i告知医师签名日期年一月日：日期年一月日此件一式三联，一联存病历，二联存血透室，三联奘由患者保存