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1、1安全标准化宣贯培训安全标准化宣贯培训 王春玉王春玉 2013年年4月月2印度博帕尔事故印度博帕尔事故19841984年年1212月月3 3日凌晨,印度位于中央联邦首府博帕尔市的日凌晨,印度位于中央联邦首府博帕尔市的美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。有近美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。有近4040吨剧吨剧毒的甲基异氰酸酯毒的甲基异氰酸酯(MIC)(MIC)及其反应物在及其反应物在2 2小时内排向天空,小时内排向天空,顺着每小时顺着每小时7.47.4公里的西北风,向东南方向扩散,瞬间毒公里的西北风,向东南方向扩散,瞬间毒气弥漫,覆盖了部分市区气弥漫,覆盖了部分市区( (约约64.7
2、64.7平方公里平方公里) )。高温且密度。高温且密度大于空气的大于空气的MICMIC蒸气,在当时蒸气,在当时1717的大气中,迅速凝聚成的大气中,迅速凝聚成毒雾,贴近地面层飘散,许多人在睡梦中就离开了人世。毒雾,贴近地面层飘散,许多人在睡梦中就离开了人世。而更多的人则被毒气熏呛后惊醒,涌上街头,人们在这骤而更多的人则被毒气熏呛后惊醒,涌上街头,人们在这骤然降临的灾难面前惊慌失措、晕头转向。博帕尔市顿时变然降临的灾难面前惊慌失措、晕头转向。博帕尔市顿时变成了一座恐怖、死亡之城成了一座恐怖、死亡之城安全经验分享安全经验分享3一座座房屋完好无损,满街遍野到处是人、畜和飞鸟一座座房屋完好无损,满街遍
3、野到处是人、畜和飞鸟的尸体,像是刚刚经历了一场化学武器战争,场景惨的尸体,像是刚刚经历了一场化学武器战争,场景惨不忍睹。不忍睹。 事故事故发发生生后后的的短短几天之内短短几天之内就就造成造成30003000多人死亡,多人死亡,5 5万多人双目失明,万多人双目失明,1515万人受到伤害,万人受到伤害,2020多万人受伤需多万人受伤需要治疗。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其要治疗。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。截至数。截至20042004年,死亡人数已年,死亡人数已上上升至升至2 2万人,成为迄今万人,成为迄今为止世界上最严重的危险化学品事故为止世界上最严重的危险化学品事故灾难,
4、当地现在灾难,当地现在出生的婴儿畸形发病率非常高,出生的婴儿畸形发病率非常高,事故的影响至今未能事故的影响至今未能完全消除。完全消除。4印度印度“1984.12.03”1984.12.03”博帕尔事故博帕尔事故5中毒死亡的家畜6 1.1.事故经过事故经过 19841984年年1212月月2 2日,当事故企业用氮气将日,当事故企业用氮气将MICMIC从储罐从储罐E6E61010(储存了大约(储存了大约4040吨吨MICMIC)向反应罐压送物料时发现管)向反应罐压送物料时发现管道堵塞,部门负责人命令工人对管道进行清洗。按操道堵塞,部门负责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求,应在管道与储罐连接
5、处作规程要求,应在管道与储罐连接处加盲板加盲板,但实际,但实际作业时并作业时并没有没有按要求加盲板,由于阀门内漏,致使清按要求加盲板,由于阀门内漏,致使清洗水进入储罐洗水进入储罐E610E610。 清洗水进入储罐清洗水进入储罐E610E610后,与后,与MICMIC发生反应,生成甲发生反应,生成甲胺胺 (CHCH3 3NHNH2 2,无色气体,易燃、易爆、有强烈刺激性),无色气体,易燃、易爆、有强烈刺激性)和二氧化碳(和二氧化碳(COCO2 2),并放出热量。这类反应在),并放出热量。这类反应在2020时时进行缓慢,但为了降低成本,原本用于冷却进行缓慢,但为了降低成本,原本用于冷却MICMIC
6、的氟利的氟利昂制冷系统在当年昂制冷系统在当年6 6月月已被关闭已被关闭,制冷系统中的氟利昂,制冷系统中的氟利昂转而用于其它工厂。转而用于其它工厂。7 反应产生的热量在储罐反应产生的热量在储罐E610E610中逐渐积累,加之中逐渐积累,加之储罐储罐E610E610中存在的杂质中存在的杂质氯仿和光气提供的氯离氯仿和光气提供的氯离子起催化作用,加速了水与子起催化作用,加速了水与MICMIC之间的反应。之间的反应。 当天晚上当天晚上1111时,一名维修工巡检时,发现储罐时,一名维修工巡检时,发现储罐E610E610上的温度表指示的温度已达上的温度表指示的温度已达3838(当时的室温(当时的室温只有只有
7、1717),而储罐),而储罐E610E610上的温度上的温度报警器没有发出报警器没有发出报警信号报警信号!(!(MICMIC根据其纯度的不同,沸点应在根据其纯度的不同,沸点应在39-39-4444之间,此时储罐之间,此时储罐E610E610中的中的MICMIC已近沸腾)。已近沸腾)。 MICMIC储罐上装有紧急排放阀,压力增高时它可储罐上装有紧急排放阀,压力增高时它可以自动打开。但是,那天以自动打开。但是,那天恰巧紧急排放阀失灵恰巧紧急排放阀失灵了。了。维修工想打开手动泄压阀泄压,结果没成功。维修工想打开手动泄压阀泄压,结果没成功。8 储罐温度继续上升;使储罐温度继续上升;使MICMIC蒸发和
8、反应加剧,蒸发和反应加剧,储罐储罐E610E610中的压力越来越高。情急之下,维修工急中的压力越来越高。情急之下,维修工急忙向农药厂有关负责人报告。忙向农药厂有关负责人报告。 农药厂负责人迅速指派了农药厂负责人迅速指派了2 2个人用水管对储罐个人用水管对储罐E E610610进行喷淋,希望借此对储罐进行喷淋,希望借此对储罐E610E610进行冷却。但进行冷却。但储罐储罐E610E610内的压力继续上升内的压力继续上升 12 12月月3 3日午夜零时日午夜零时5656分,储罐分,储罐E610E610的安全阀起的安全阀起跳,有毒气体大量进入排放吸收塔。排放吸收塔原跳,有毒气体大量进入排放吸收塔。排
9、放吸收塔原本可通过碱溶液对有毒气体进行中和,破坏毒性。本可通过碱溶液对有毒气体进行中和,破坏毒性。但当时但当时排放吸收塔正在检修排放吸收塔正在检修。事发后调查发现,即。事发后调查发现,即使事发时排放吸收塔能正常运转,但设计的处理能使事发时排放吸收塔能正常运转,但设计的处理能力远远力远远不能满足不能满足处理这样极端事故的需要。处理这样极端事故的需要。9 未中和的有毒气体从排放吸收塔排出,进入最后一道安未中和的有毒气体从排放吸收塔排出,进入最后一道安全防线全防线火炬。但是,当时火炬因一处管道腐蚀需维修火炬。但是,当时火炬因一处管道腐蚀需维修更换而更换而停用停用。 一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射
10、出来,形成一一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来,形成一个蘑菇状气团,并迅速向四周扩散开来,开始笼罩厂区。个蘑菇状气团,并迅速向四周扩散开来,开始笼罩厂区。当晚上夜班的当晚上夜班的120120名工人,在毒气的驱赶下纷纷逃命。大约名工人,在毒气的驱赶下纷纷逃命。大约1 1个小时后,厂区报警的铃声响了。博帕尔市政府当局立即个小时后,厂区报警的铃声响了。博帕尔市政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。 经过经过1 1个多小时的努力,技术人员封堵住了储罐个多小时的努力,技术人员封堵住了储罐E610E610的排放,但储罐中的的排放,但储罐
11、中的4040吨异氰酸甲酯已泄漏殆尽。外泄的吨异氰酸甲酯已泄漏殆尽。外泄的有毒气体正扑向熟睡的居民。比空气重有毒气体正扑向熟睡的居民。比空气重2 2倍的有毒气体,像倍的有毒气体,像晨雾一样依附在地面上,它随着晨雾一样依附在地面上,它随着每小时每小时7.47.4公里的公里的西北风,西北风,无声无息地进入当地破烂不堪居民区,吞噬着贫苦居民们无声无息地进入当地破烂不堪居民区,吞噬着贫苦居民们的生命。的生命。10 2.印度博帕尔事故教训印度博帕尔事故教训: (1 1)对)对MICMIC危险特性缺乏足够认识。危险特性缺乏足够认识。 (2 2)违章操作,没有按操作规程加盲板。)违章操作,没有按操作规程加盲板
12、。 (3 3)设备管理不到位。制冷系统和排放吸收塔)设备管理不到位。制冷系统和排放吸收塔设备不完好,火炬管道腐蚀正在维修,紧急排放阀设备不完好,火炬管道腐蚀正在维修,紧急排放阀和手动排放阀失灵,储罐温度报警失灵。和手动排放阀失灵,储罐温度报警失灵。 (4 4)工厂设计存在先天不足。博帕尔农药厂涉)工厂设计存在先天不足。博帕尔农药厂涉及剧毒的及剧毒的MICMIC,却只有一般性的安全措施,未装备,却只有一般性的安全措施,未装备先进的自动报警装置。用来消减先进的自动报警装置。用来消减MICMIC气雾的水幕设气雾的水幕设计高度只有计高度只有5050英尺,而这次英尺,而这次MIC MIC 毒气喷射高度达
13、到毒气喷射高度达到100100英尺,难以起到效果。英尺,难以起到效果。11 (5 5)员工安全培训不够。工人清洗管道时未能严格遵行安)员工安全培训不够。工人清洗管道时未能严格遵行安全操作规程要求,致使清洗水进入全操作规程要求,致使清洗水进入MICMIC储罐储罐E610E610。面对储罐。面对储罐E610E610内温度高达内温度高达3838时,工人缺乏有效的应变时,工人缺乏有效的应变能力,在手动泄压阀失效后,未能立即采取其它紧急处置措施。能力,在手动泄压阀失效后,未能立即采取其它紧急处置措施。 (6 6)应急管理薄弱,缺乏跟当地政府应急联动。)应急管理薄弱,缺乏跟当地政府应急联动。 (7 7)未
14、能认真吸取事故教训。事故后调查发现,博帕尔农药)未能认真吸取事故教训。事故后调查发现,博帕尔农药厂此次事故之前已发生光气、氯气、厂此次事故之前已发生光气、氯气、MICMIC等泄漏事故,但没有对等泄漏事故,但没有对这些事故进行认真调查和分析原因,更没有认真吸取这些事故这些事故进行认真调查和分析原因,更没有认真吸取这些事故教训。教训。 (8)周边安全距离丧失。当地居民因受博帕尔农药厂周围交)周边安全距离丧失。当地居民因受博帕尔农药厂周围交通方便、水源充足的吸引,纷纷来此安家落户,最后竟与工厂通方便、水源充足的吸引,纷纷来此安家落户,最后竟与工厂一街之隔形成了两个贫民聚居的小镇,在这次事故中,由于两
15、一街之隔形成了两个贫民聚居的小镇,在这次事故中,由于两个小镇位于工厂的下风口,导致两个小镇的居民死伤最多,受个小镇位于工厂的下风口,导致两个小镇的居民死伤最多,受害最重。害最重。12人口密集区人口密集区人口密集区人口密集区人口密集区人口密集区事故发生时风向事故发生时风向13 化工行业安全生产的特点:化工行业安全生产的特点:物料危险性大物料危险性大: :易燃易爆、有毒有害;易燃易爆、有毒有害;工艺、设备、控制系统和公用工程复杂;工艺、设备、控制系统和公用工程复杂;操作条件苛刻操作条件苛刻: :高温(低温)、高压(真高温(低温)、高压(真 空)、高转速空)、高转速; ;维护维修工作复杂维护维修工作
16、复杂; ;危险源集中;连续作业危险源集中;连续作业。 14 易发性易发性 突发突发(泄漏、爆炸、火灾(泄漏、爆炸、火灾)性性 扩散扩散(开放)(开放)性性(气体、液体、消防水)(气体、液体、消防水) 毒害性毒害性( (博帕尔事故)博帕尔事故) 易发生易发生次生事故次生事故 救援难度大救援难度大(兰化(兰化“1.7”1.7”事故燃烧近事故燃烧近130130小时)小时) 事故原因复杂事故原因复杂, ,分析困难(厂毁人亡)分析困难(厂毁人亡) 经济损失大(大连经济损失大(大连“7.167.16事故事故”),人员伤亡重),人员伤亡重 (河北(河北“2.28”2.28”事故死亡事故死亡2929人),社会影响人),社会影响大。大。15 危险化学品(化工)安全生产的特点是危险化学品(化工)安全生产的特点是易燃易燃易爆、有毒有害、高温高压、连续作业、危险化易爆、有毒有害、高温高压、连续作业、危险化学品储存量大、危险源集中学品储存量大、危险源集中,化工装置一旦发生,化工装置一旦发生重大爆炸、火灾和泄漏事故,往往伴随着大量的重大爆炸、火灾和泄漏事故,往往伴随着大量的危险化学品泄漏。危险化学品向周边扩散,极