2023年ADA标准糖尿病的血脂管理（完整版）.docx

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1、2023年ADA标准糖尿病的血脂管理（完整版）生活方式干预推荐10.14 以减肥为重点的生活方式改变（如有指征）；应用地中海式或DASH（饮食方法终止高血压）饮食模式；减少饱和脂肪和反式脂肪；增加膳食n-3脂肪酸、粘性纤维和植物笛烷醇/苗醇的摄入；并且应当建议增加身体活动以改善脂质分布并降低糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。A10.15 对于甘油三酯水平升高（150mg/d1或1.7mmo11）和/或低HD1胆固醇（男性40mg/d1或1.0mmo1/1,女性50mg/d1或1.3mmo11）的患者，加强生活方式治疗并优化血糖控制。C持续治疗和监测脂质谱推荐10.16 在未接受他汀

2、类药物或其他降脂治疗的成人中，合理的做法是在糖尿病诊断时、初始医学评估时以及此后每5年（如果未满40岁）或在需要时更频繁地获取血脂谱。E10.17 在他汀类药物或其他降脂治疗开始时、开始或改变剂量后4-12周以及之后每年获取一次血脂谱，因为这可能有助于监测治疗反应并了解服药情况。E他汀类药物治疗一级预防推荐10.18 对于年龄在40-75岁之间且无动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，除生活方式治疗外，还应使用中等强度的他汀类药物治疗。A10.19 对于年龄在20-39岁之间且有其他动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的糖尿病患者，除生活方式治疗外，起始他汀类药物治疗可能是合理的。C10.20 对

3、于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,包括具有一种或多种动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的患者，建议使用高强度他汀类药物治疗,以将低密度脂蛋白胆固醇降低50%的基线,并将低密度脂蛋白胆固醇目标设定为70mgd1oB10.21 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,特别是具有多种动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素且1D1胆固醇70mg/d1的患者，在最大耐受他汀类药物治疗中加入依折麦布或PCSK9抑制剂可能是合理的。C10.22 对于年龄75岁且已经接受他汀类药物治疗的成人糖尿病患者，继续他汀类药物治疗是合理的。B10.23 在75岁的成人糖尿病患者中，在讨论潜在的获益和风险后,起始中等

4、强度的他汀类药物治疗可能是合理的。C10.24 妊娠期间禁用他汀类药物治疗。B二级预防推荐10.25 各年龄段糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，生活方式治疗基础上应增加高强度他汀类药物治疗。A10.26 对于糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议采用高强度他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇自基线降低50%,低密度脂蛋白胆固醇目标55mgd1o如果在最大耐受他汀类药物治疗中未能实现这一目标，则建议在该人群中联合依折麦布或PCSK9抑制剂（已证明具有获益的药物）。B10.27 对于不耐受预期强度的个体，应使用最大耐受他汀类药物剂量。E其他脂蛋白组分或靶点的治疗推荐10.28 对于空腹甘

5、油三酯水平500mg/d1的个体，评估高甘油三酯血症的继发原因，并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。C10.29 在中度高甘油三酯血症（空腹或非空腹甘油三酯175-499mgd1）的成人中，临床医生应解决并治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继发因素（糖尿病、慢性肝脏或肾脏疾病和/或肾病综合征、甲状腺功能减退）和升高甘油三酯的药物。C10.30 在使用他汀类药物的动脉粥样硬化性心血管疾病或其他心血管风险因素患者中，低密度脂蛋白胆固醇得到控制，但甘油三酯升高（135-499mgd1）,可考虑加入二十碳五烯酸乙酯（ic。SaPemethy1）以降低心血管风险。A其他联合治疗推荐10.31 尚未显示

6、他汀类药物加贝特类药物联合治疗可改善动脉粥样硬化性心血管疾病结局，因此通常不建议使用。A10.32 没有证据表明他汀类药物加烟酸联合治疗比他汀类药物单独治疗提供额外的心血管益处，而可能增加卒中风险并产生额外的副作用，因此通常不建议使用。A生活方式干预推荐10.33 以减肥为重点的生活方式改变（如有指征）；应用地中海式或DASH（饮食方法终止高血压）饮食模式；减少饱和脂肪和反式脂肪；增加膳食n-3脂肪酸、粘性纤维和植物笛烷醇/苗醇的摄入；并且应当建议增加身体活动以改善脂质分布并降低糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。A10.34 对于甘油三酯水平升高（150mg/d1或1.7mmo11

7、）和/或低HD1胆固醇（男性40mg/d1或1.0mmo1/1z女性50mg/d1或1.3mmo11）的患者，加强生活方式治疗并优化血糖控制。C生活方式干预，包括超重或肥胖人群的减重（如适用），增加体力活动，以及药物营养治疗，使部分患者降低ASCVD危险因素。营养干预应根据每位患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗、血脂水平和医疗条件进行定制。建议应侧重于地中海式饮食或DASH（停止高血压的饮食方法）饮食模式的应用,减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，增加植物笛烷醇/苗醇、n-3脂肪酸和粘性纤维（如燕麦、豆类和柑橘中的）的摄入。血糖控制也可有益地改善血脂水平，特别是在甘油三酯非常高且血糖控制不佳的患者中。

8、参见第5部分促进积极的健康行为和福祉以改善健康结局获取额外的营养信息。持续治疗和监测脂质谱推荐10.35 在未接受他汀类药物或其他降脂治疗的成人中，合理的做法是在糖尿病诊断时、初始医学评估时以及此后每5年（如果未满40岁）或在需要时更频繁地获取血脂谱。E10.36 在他汀类药物或其他降脂治疗开始时、开始或改变剂量后4-12周以及之后每年获取一次血脂谱，因为这可能有助于监测治疗反应并了解服药情况。E对于成年糖尿病患者，合理的做法是在诊断时、初始医学评估时以及此后至少每5年对40岁以下患者进行一次血脂分析（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）。对于病程较长的年轻患者（如青年

9、发病的1型糖尿病患者），更频繁的血脂检测可能是合理的。还应在开始他汀类药物治疗前立即进行血脂检测。一旦患者正在使用他汀类药物，应在开始他汀类药物治疗后4-12周、在剂量发生任何变化后以及在个体基础上评估1D1胆固醇水平（例如，监测药物依从性和疗效）。如果尽管坚持用药，低密度脂蛋白胆固醇水平仍无反应，则建议进行临床判断，以确定是否需要进行血脂检测以及检测的时间。在个体患者中，对他汀类药物引起的高可变性低密度脂蛋白胆固醇降低反应了解甚少。副作用发生时临床医生应该尝试寻找可以耐受的剂量或他汀类替换药物。有证据表明，即使是极低的、低于每日剂量的他汀类药物也有益处。他汀类药物治疗一级预防推荐10.37

10、对于年龄在40-75岁之间且无动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，除生活方式治疗外，还应使用中等强度的他汀类药物治疗。A10.38 对于年龄在20-39岁之间且有其他动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的糖尿病患者，除生活方式治疗外，起始他汀类药物治疗可能是合理的。C10.39 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,包括具有一种或多种动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的患者，建议使用高强度他汀类药物治疗,以将低密度脂蛋白胆固醇降低50%的基线,并将低密度脂蛋白胆固醇目标设定为70mgd1oB10.40 对于心血管风险较高的40-75岁糖尿病患者,特别是具有多种动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素

11、且1D1胆固醇70mg/d1的患者，在最大耐受他汀类药物治疗中加入依折麦布或PCSK9抑制剂可能是合理的。C10.41 对于年龄75岁且已经接受他汀类药物治疗的成人糖尿病患者，继续他汀类药物治疗是合理的。B10.42 在75岁的成人糖尿病患者中，在讨论潜在的获益和风险后，起始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。C10.43 妊娠期间禁用他汀类药物治疗。B二级预防推荐10.44 各年龄段糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，生活方式治疗基础上应增加高强度他汀类药物治疗。A10.45 对于糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议采用高强度他汀类药物治疗,使低密度脂蛋白胆固醇自基线降低50%,

12、低密度脂蛋白胆固醇目标55mgd1o如果在最大耐受他汀类药物治疗中未能实现这一目标，则建议在该人群中联合依折麦布或PCSK9抑制剂（已证明具有获益的药物）。B10.46 对于不耐受预期强度的个体，应使用最大耐受他汀类药物剂量。E根据风险启动他汀类药物治疗2型糖尿病患者的脂质异常患病率增加，这增加其ASCVD的高风险。多项临床试验已证明他汀类药物治疗对伴和不伴CHD的受试者的ASCVD结局有有益影响。较大试验中糖尿病患者的亚组分析和糖尿病患者的试验显示，在糖尿病患者中,ASCVD事件和CHD死亡的一级和二级预防效果显著。荟萃分析（包括来自14项他汀类药物治疗随机试验平均随访4.3年18zOOO多

13、名糖尿病患者的数据）显示，1D1胆固醇每降低1mmo1/1（39mgd1）,全因死亡率按比例降低9%,血管死亡率降低13%o在这项大型荟萃分析中，心血管获益不依赖于基线1D1胆固醇水平,与1D1胆固醇降低呈线性相关，且没有低限阈值（即随着降低均能观察到获益因此，他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇和心脏保护的首选药物。表1显示临床实践中推荐使用的两种他汀类药物给药强度：高强度他汀类药物治疗将使1D1胆固醇降低约50%,中等强度他汀类药物治疗将使1D1胆固醇降低30-49%。糖尿病患者通常不建议接受低剂量他汀类药物治疗,但有时这是患者能够耐受的唯一他汀类药物剂量。对于不耐受预期他汀类药物强度的患者

14、，应使用最大耐受他汀类药物剂量。与非糖尿病患者一样，在基线ASCVD风险高（已知ASCVD和/或低密度脂蛋白胆固醇水平极高）的患者中，ASCVD结局（CHD死亡和非致命性MI）的绝对下降幅度最大，但在ASCVD风险中等甚至较低的糖尿病患者中，他汀类药物治疗总体获益也令人信服。降脂治疗的相对益处在所测试的大多数亚组中是一致的，包括年龄和其他风险因素不同的分组。一级预防（无ASCVD者）对于一级预防，建议年龄40岁的患者接受中等剂量的他汀类药物治疗,但在考虑其他ASCVD风险因素时应考虑高强度治疗。40-75岁的糖尿病患者证据确凿，他汀类药物试验充分代表了这一年龄组，显示其有获益。如上所述，由于糖

15、尿病患者的心血管风险增加，存在多种其他冠状动脉风险因素的患者同时风险也增加，风险可与ASCVD患者相当。因此，目前的指南建议，对于心血管风险较高的糖尿病患者，特别是具有一种或多种ASCVD风险因素的患者，应处方高强度他汀类药物治疗，以将1D1胆固醇自基线降低50%,并将1D1胆固醇目标设定为70mgd1o由于在临床实践中，通常很难在起始他汀类药物治疗前确定基线1D1胆固醇水平,因此在这些个体中，建议将重点放在70mg/d1的1D1胆固醇目标水平上，而不是1D1胆固醇的减少百分比上。在这些个体中，如果需要，则将1D1胆固醇水平降低50%并达到推荐的1D1胆固醇目标值70mgd1o年龄75岁的患者

16、证据较少；相对较少的老年糖尿病患者被纳入一级预防试验。然而，在包括老年受试者的试验中，降脂治疗的相对获益并未发现年龄异质性，而且因为年龄越大风险越大，绝对受益实际上就越大。对于75岁的糖尿病患者，建议使用中等强度的他汀类药物治疗。然而，应在该人群中常规评估风险-获益特征，并根据需要进行剂量向下调整。参阅第13章糖尿病，了解该人群临床考虑因素的更多详情。年龄40岁和/或1型糖尿病对于40岁以下的2型糖尿病患者或任何年龄的1型糖尿病患者，几乎没有临床试验证据。有关儿科推荐，请参阅第14章儿童和青少年。在心脏保护研究（theHeartProtectionStudy,年龄下限40岁）中,约600例1型糖尿病患者这一亚组的风险降低与2型糖尿病