2023肝癌合并门静脉癌栓外科治疗进展及策略（全文）.docx

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1、2023肝癌合并门静脉癌栓外科治疗进展及策略（全文）摘要肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）发病率高、预后不佳，其治疗模式逐渐向多学科综合治疗模式转变。笔者从肝癌合并PVTT的发生基础、分型，手术治疗指征、术后辅助治疗和术前转化治疗方案等内容进行深入分析，旨在为该病的诊断与治疗提供参考。肝细胞癌在全世界恶性肿瘤发病率位居第6位，每年新发病例半数来自我国。肝癌早期无特异性症状,70%80%患者首诊时病情已为进展期。由于肝脏解剖学特点和肝癌生物学特性，肝癌细胞易侵犯肝内门静脉系统形成门静脉癌栓（porta1veintumorthrombus,PVTT）,其发生率可达44.0%62.2%肝癌患者一旦出现P

2、VTT1病情进展迅速，平均中位生存时间仅为2.7个月。笔者就肝癌合并PVTT发生基础、分型及治疗方案进行深入探讨，旨在为该病的诊断与治疗提供参考。一、PVTT发生基础解剖学基础：（1）门静脉血流速度缓慢，主干、分支缺乏静脉瓣，容易逆流。（2）门静脉血流内含丰富营养物质和多种激素，门静脉汇聚胃肠道、脾脏、胰腺静脉血流，食物消化后的营养物质和胰岛素、胰高血糖素、生长激素等入血，形成利于肿瘤转移、增殖的环境。（3）门静脉左支横部和矢状部夹角接近90。，容易形成涡流，致使门静脉左支PVTT发生率高于右支。门静脉右支短粗，和主干夹角小，因此，门静脉右支PVTT更易侵犯门静脉主干。血流动力学基础：肝癌组织

3、主要由肝动脉供血，瘤体外周多由门静脉供血，肿瘤组织向外浸润生长突破包膜，侵犯门静脉形成PVTTo肝细胞和肝窦关系密切，肝小叶的中央静脉缺乏结缔组织，肿瘤组织容易压迫、阻塞肝窦和中央静脉，肝动脉、门静脉形成交通支，肿瘤细胞在压力作用下进入门静脉系统，而门静脉上述解剖学特点致使脱落的肿瘤细胞极易在门静脉滞留、增殖。二、PVrr分型目前常用PVTT分型包括日本肝癌研究组VP分型和我国东方肝胆外科医院程氏分型。VP分型分为：VPo型即无PVTTzVP1型即PVTT位于门静脉二级分支以远而未侵及二级分支,VP2型即PVTT侵及门静脉二级分支，VP3型即PVTT侵及门静脉一级分支（左右主干），VP4型即P

4、VTT侵及门静脉主干。日本肝癌学会根据癌栓累及肝静脉程度为VP分型设置3个亚型:Vv1型即肝静脉分支癌栓，Vv2型即肝静脉主干癌栓,Vv3型即癌栓累及右心房。程氏分型分为：I型即PVTT位于门静脉二级分支以远或侵及二级分支（VP1型+VP2型），型即PVTT侵及门静脉一级分支即左右主干（VP3型）,In型即PVTT侵及门静脉主干（VP4型），IV型PVTT侵及肠系膜上静脉。程氏分型相较VP分型更适用于我国PVTT患者病情评估、治疗选择和预后分析，中国医师协会肝癌专业委员会推荐程氏分型作为我国PVTT分型标准。三、PVTT是否手术PVTT是否手术存在争议，BC1C分期将肝癌合并PVTT归为晚期（

5、BC1CC期），推荐索拉非尼靶向治疗为唯一方案。AJCC第8版肿瘤分期将肝癌合并PVTT归为T4期，推荐局部或系统治疗，手术治疗存在争议。日本肝脏学会分期也将PVTT归为进展期肝癌，但指出PVTT未侵及门静脉一级分支时应首选手术治疗。中国肝癌分期则将血管侵犯归为Ina期,首选TACE,系统治疗，但门静脉主干癌栓并非手术的绝对禁忌证。亚洲和欧美关于PVTT争论原因包括:（1）亚洲和欧美肝癌患者PVTT发生基础不同。亚洲肝癌患者多合并HBV感染，而欧美肝癌患者多合并HCV感染和肝硬化。HBV相关肝癌与HCV相关肝癌比较，前者进展快、预后差、对索拉非尼治疗不良反应发生率较高。（2）亚洲肝癌新发病例和

6、死亡病例占世界一半以上，参照欧美指南仅1/5患者可行手术治疗。手术治疗PVTT的优势包括：（1）切除原发病灶防止其持续浸润门静脉。（2）改变门静脉血流从而改善肝功能。（3）降低门静脉压力，减少食管下段胃底静脉曲张破裂风险。（4）联合术后辅助治疗可延长患者生存时间。四、PVTT手术治疗时机中国医师协会肝癌专业委员会建议：原发灶可切除的PVTTI、型患者首选手术治疗，PVTTDI型患者可根据癌栓情况酌情选择手术。针对PVTTI、型患者，手术效果优于TACEoPeng等报道PVTT患者队列研究（手术切除201例,TACE402例），手术治疗组1、3、5年生存率分别为42.0%、14.1%、11.1%,TACE组上述指标分别为37.8%、7.3%、0.5%;并且指出PVTTI、型患者术后1、3、5年生存率高于TACE组，而PVTTI、IV型患者两组生存率比较,差异无统计学意义。1ee等报道PVTTI、II型患者队列研究（手术切除201例,TACE402例，索拉非尼52例），手术切除组的中位生存时间为19.9个月，明显优于TACE组（6.6个月）和索拉非尼组（6.2个月）。