XX市社会医疗保险管理局提供社会保障卡.docx

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1、XX市社会医疗保险管理局提供社会保障卡XX县区社会保险基金管理局-医疗保险印发XX市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知各市、区人民政府，市有关单位：XX市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。XX市人民政府办公室二。一。年九月三十日XX市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（下列简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅关于加快推进我省基本医疗保险与生育保险市

2、级统筹工作的通知（粤办函（2010）487号）与市府办公室XX市社会保险市级统筹实施办法（江府办（2004）145号）精神,结合我市实际,制定本工作方案：一、指导思想基本目标与基本原则（一）指导思想。以邓小平理论与“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学进展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善与统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力与保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。（二）基本目标。建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化,抗风险能力

3、强，与经济社会进展水平相习惯与可持续进展的职工医保管理体系。2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。（三）基本原则。1 .由单位与个人共同缴纳保险费；2 .实行社会统筹与个人账户相结合；3 .与社会经济进展水平相习惯；4 .以收定支、收支平衡、略有结余。二、基本制度XX市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助与个人账户构三、范围对象本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位与城镇个体经济组织（含中

4、央、省与其他外地驻我市单位，下列简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员与领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员能够个人身份自愿选择在户籍所在地参保。上述参加职工医保的人员简称参保人。四、缴费基数、比例与征缴办法（一）缴费基数。缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300%以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上年度统计部门公布的全市职工月平均工资的80%,具体金额由市人

5、力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。2011至2013年度，最低缴费基数使用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：2011至2012年度，XX县区、XX县区、新会区、XX县区统一按2100元执行；20年度，XX县区、XX县区、XX县区分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012年度XX县区按不低于1900元执行，XX县区、XX县区按不低于1750元执行。2013年度，全市统一按不低于2100元执行。（二）缴费比例。以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴

6、纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。（三）征缴办法。单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。职工医保费及其利息或者者滞纳金，按照国家有关规定列支。以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。五、职工医保待遇职工医保社保年度为每年1月1日至12月31

7、日。参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按下列规定支付：(一)住院医疗费用统筹。参保人发生住院医疗费用，按下列办法支付：1 .起付标准(1)基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)与一级(含未定级，下同)定点医疗机构500元；(2)二级定点医疗机构600元；(3)三级定点医疗机构900元；(4)非定点医疗机构IOOO元。退休或者达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。起付标准以内的费用由参保人个人自付。2 .基金支付比例在定点

8、医疗机构就医，基金支付比例分别是。基层卫生服务定点医疗机构与一级定点医疗机构为85%,二级定点医疗机构为80%,三级定点医疗机构为75%。在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是。约定医疗机构为70%,非约定医疗机构为40%。退休或者达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。3 .基金最高支付限额基金在社保年度内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。（二）补充医疗保险。补充医疗保险是指参保人在社保年度内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。补充医疗保险待遇支付范围按

9、照本方案规定的医疗费用支付范围执行。具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。1 .范围与对象凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。2 .基金筹集补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，使用职工医保统筹基金与个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金与个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。补充医疗保险基金要紧用于支付补充医疗保险规定的费用。年度内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付

10、时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。3 .住院待遇在社保年度内，以参保人住院累计自付费用（不含自费与起付标准以内的费用）与范围内费用实际发生额为根据，按下列办法支付：住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%；住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。（三）普通门诊医疗费用统筹。建立普通门诊医疗费用统筹制度。1基金筹集建立普通门诊医

11、疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。2 .个人选定门诊定点机构参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（下列简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保年度内不得变更。下一社保年度需变更的，须在本年10至月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或

12、者在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。3 .基金支付参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为。支付比例为50%,每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。（四）特定病种门诊医疗费用补助。1特定病种范围（共20种）恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性堵塞性肺

13、气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血与脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。2 .特定病种门诊申请登记管理办法参保人申请特定病种门诊待遇务必到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间与精神病可到专科医院）填写XX市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具有关病种的病历资料或者出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件与近期1寸免冠照片一张

14、，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给特定病种门诊专用证（下列简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊有关待遇。3 .特定病种门诊待遇支付参保人因患恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或者经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。上述三个病种以外的特定病种。在定点医疗机构或者经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或者两个以上特定病种，每人每月累计最

15、高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或者定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。（五）个人账户。1 .个人账户划入比例以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。个人账户资金根据参保人实际年龄按不一致比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下：（1）在职年龄段划入比例35周岁下列（含35周岁）为本人缴费工资基数

16、的3%,其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分；35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%,其中2%为个人缴费部分，15%为单位缴纳划入部分；45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的4%,其中2%为个人缴费部分，2%为单位缴纳划入部分。（2）退休或者达到法定退休年龄划入比例按最低缴费基数的4%,逐月划入。2 .个人账户管理个人账户实行实账管理，其资金要紧用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付与自费部分，为职工本人供给直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费,但不能提取现金（退休参保人异地定居或者参保人死亡除外）或者挪作他用。个人账户的医疗保险费的利息按社会