三级医师查房制度2023年.docx

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1、三级医师查房制度一、目的持续提高医疗质量，保障医疗安全。二、范围全院各临床科室三、定义三级医师查房制度中的“三级医师”在我院分别指三级医师、二级医师、一级医师。三级医师由主任医师、高年资副主任医师担任，二级医师可由副主任医师、高年资主治医师担任，一级医师可由主治医师、住院医师担任。四、权责责任科室：医务科五、政策依据及参考文献1 .国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发（2017）67号）2 .医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）3 .二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4 .医疗机构管理条例实施细则5 .执业医师法6 .医院工作制度与人员岗位职责（卫

2、健委20版）7 .关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）六、政策1.总体原则医院实行科主任领导下的三级医师负责制，各科室（病区）设立多个三级医师组，组内各级医师应明确并认真履行岗位职责，落实十八项医疗核心制度，规范执业行为，提高各级医师查房的内涵质量，确保病人诊断与治疗准确、及时、有效，确保医疗安全。2.人员职责2.1三级医师职责2.11在科主任领导下全面负责本医疗组工作；全面负责本组病人，掌握其病情变化，及时审阅、核签病历，指导下级医师进行的各项诊疗操作；主持急症、危重、疑难病例的紧急处理和死亡、特殊疑难病例的讨论会诊和三级以上手术术前讨论等。2.12在患者入院2

3、日内须完成首次查房，每周至少查房2次，对危重、疑难、术前和术后患者做到随时查房；运用国内外先进经验指导临床实践，积极开展科技创新，提高医疗救治能力和水平。2.13每周组织本组人员进行病例讨论和业务、法律法规学习;2.1. 4完成科主任交办的各项工作任务。2. 2二级医师职责2.1.1 在三级医师指导下，负责本组医疗与教学工作；承担带教与指导本组一级医师、进修医师和实习医师任务。2.1.2 全面了解本组病人，清晰掌握病情及变化，对本组病人应每日查房1次，新入院患者在24小时内完成住院后首次查房并核查、审签病程记录和医嘱；向三级医师汇报;指导下级医师进行诊疗操作和病历书写。2.1.3 病人发生病危

4、、死亡、医疗纠纷等问题时，应亲自到场处理，并及时向三级医师汇报。2. 3一级医师职责2.3.1在上级医师的指导下，承担本组病人的基本诊疗工作。2.3.2对新入院患者要按照病历书写规范的时限要求，及时诊察、处理，完成病历书写。2.3.3每日2次查房，应做到熟练掌握病人病情变化、检查检验结果、术前准备和术后恢复等情况，上级医师查房时承担病人病情汇报工作；对疑难、危重、手术后病人要随时观察病情变化，及时向上级医师汇报。3.查房要求3. 1三级医师3.1.1 对重大、高难度、探索性等手术要审查手术方案、术前准备情况，并报科主任及医务科审批；对病人病情分析、梳理，提出总体诊疗方案；对三级医师查房记录进行

5、核查、修改、签字，检查病历书写质量并提出修改意见。3. 12对疑难、重症患者或较难明确诊断的病例，提出进一步治疗思路和方法，并对可能病因、病情发展趋势、预后等进行评估分析；对特殊、疑难问题及时向科主任汇报,并决定是否请本院或院外专家会诊。3.1.3对下级医师的治疗方法、用药情况提出指导意见,决定治疗方案，必要时对患者做进一步的体检检查和病史询问；对特殊、重大、疑难、抢救等情况应承担全面主持职责。3. 2二级医师3. 2.1对本组诊治病人进行系统查房，重点检查新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人；听取一级医师病情汇报，按照三级医师的要求，确定检查、检验及手术等治疗方案；审阅修正

6、下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，指导用药；陪同会诊医师检查病人，及时向三级医师汇报会诊情况；核查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出院、转科等。4. 2.2明晰本组病人的病情及其变化；指导下级医师对急、危、重患者的抢救和特殊检查；遇有重大、疑难、抢救等问题应及时报告三级医师；对需要取得病人和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合三级医师做好解释工作，并负责完成病人及家属的各种签字手续；向病人和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。3. 3一级医师4. 3.1日常查看本组病人，重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术前后病人；仔细

7、询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真评估，掌握病人病情变化，并及时向上级医师汇报；常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况；按照上级医师要求确定核对当天的医嘱和执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。5. 3.2上级医师查房时，要正规报告病历，详细记录上级医师查房意见，调整医嘱及核查医嘱执行情况。6. 3.3通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师或护士长反馈。4.注意事项4.1患者住院30分钟内应有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。一级医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，二级医师在48小时内查看并提出诊疗意

8、见，三级医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。4.2各级医师应认真履行职责，执行查房制度。疑难病例查房前，各级医师应认真进行准备，查阅文献和参考资料。4.3在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。4.4在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医师办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、矛盾、出现的并发症等的解释工作，医疗小组成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。4.5对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等）应注意在患者面前保密，或

9、在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。4.6无下一级医师的医疗小组，其职责由上一级医师替代。4.7上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中三级医师查房记录每周不少于2次，二级医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。4.8涉及特殊临床检验项目的病例查房，应邀请检验人员参加。5.考核管理医务科以患者访谈和病历抽查的形式，每月对三级医师查房制度的落实情况进行督导。5.1患者访谈：连续访谈同一医疗组管理患者1-3人；有不同意见则停止访谈，达到3人回答内容一致且违背上述查房频次要求，亦视为该医师未按规定履行查房职责，给予所在医师组扣分处理，一年中出现2次以上，进行全院通报批评。5.2病历抽查：发现病历中三级医师查房记录超过80%内容有拷贝现象，视为该次查房的上级医师未进行现场查看。给予所在医师组扣分处理，一年中出现2次以上，进行全院通报批评。七、审核