三甲妇保健院评审细则.docx

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1、三级妇幼保健院评审标准实施细则（2023年版）-1附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2023年版）为落实国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫妇幼发?2023?54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了三级妇幼保健院评审标准（2023年版）。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与

2、评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。一、本细则适用范围三级妇幼保健院评审标准实施细则（2023年版）适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共41条。第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类1（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医

3、疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。第一章至第五章各章节的条款分布见表Io表1第一章至第五章各章节的条款分布名称第一章保证妇幼保健院正确的发展方向第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第四章服务流程管理第五章机构管理合计节392981261条16311423157277款233637243925

4、66核心条款24244741三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好2C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即P1an,D即Do,C即CheCk,A即Act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第五章标准条款的评价结果

5、A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无四、评审结果表3第一章至第五章评审结果项目类别甲等乙等第一章至第五章标准条款C级290%280%B级260%250%A级20%10%C级100%100%核心条款B级,70%260%A级220%10%3目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向7一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向7二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划8三、承担政府指令性任务11第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进12一、管理组织12二、管理质量与持续改进13三、妇幼健康服务网络管理15

6、四、妇幼健康信息管理15五、妇幼健康教育与健康促进17六、妇幼公共卫生服务项目管理18七、群体筛查服务质量管理19八、母子健康手册制定、使用与管理20九、托幼机构卫生保健管理21第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进21一、质量管理组织21二、质量管理与持续改进23三、医疗保健技术管理25四、住院诊疗管理28五、患者安全管理31六、孕前保健管理36七、孕期保健管理38八、产前诊断技术管理（可选）39九、人类辅助生殖技术管理（可选）42十、高危孕产妇管理43H-一、分娩管理44十二、促进自然分娩50十三、促进母乳喂养51十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理53十五、儿童保健管理56十六、高危

7、儿童管理57十七、妇女保健管理58十八、计划生育技术服务管理59十九、妇女儿童营养保健管理61二十、妇女儿童心理保健管理62二十一、妇女儿童康复治疗管理64二十二、妇女儿童中医服务管理65二十三、手术治疗管理67二十四、麻醉管理70二十五、医院感染管理74二十六、感染性疾病管理77二十七、医技质量安全管理79二十八、病历（案）管理101二十九、护理管理104第四章服务流程管理112一、预约诊疗服务管理112二、门诊服务管理113三、急诊绿色通道管理114四、住院、转诊、转科、转介流程管理117五、基本医疗保障服务管理119六、维护服务对象合法权益119七、投诉管理120八、就诊环境管理121第五章机构管理122一、依法执业122二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制124三、人力资源与教育管理125