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1、附录2:上海市社区老年居民肌少症筛查表姓名:性别:口男女社区:身份证号:一、人体测量1. 身高:cm;体重:kg2. 小腿围:1.cm;2.cm3. 握力(优势手):1.kg;2.kg4. 5次起坐时间:s5. 6米步行速度:m/s6. BIA体成分测定口二、问卷调查1 .营养补充剂和药物史1. 1蛋白粉:是否维生素D:口是口否钙片:口是口否1.2 复合维生素补充剂(善存等):是否1.3 全营养补充剂(安素等):口是否1.4 药物种类:目前共服用种药物(包括西药和中成药)2、膳食情况2. 1您一日三餐饮食规律吗?_x0001_规律比较规律不规律2.2 您日常饮食口味偏好是:淡正常偏重,表现为:
2、(口偏咸口偏甜偏油偏辣)2.3 您是否能做到每日摄入食物种类12种?口是口否2. 4您是否能做到每周摄入食物种类25利U是否2.5您的主要食物摄入情况:(每类食物选择最符合您情况的选项,在后面框内“打勾”)食物种类每天吃23次/周1-2次/周1-2次/月不吃主食(米饭、馒头、面条等)薯类(红薯、芋头、马铃薯等)杂豆类(红豆、绿豆等)大豆及豆制品食品蔬菜类水果类畜肉类(猪牛羊等)禽肉类(鸡鸭鹅等)水产品(鱼虾蟹等)蛋类奶及奶制品菌菇类2.6您每日饮白水亳升。(例如一个马克杯可装水200-3OOmI)2. 7您的饮茶情况:每天喝口每周至少2-3天喝茶口每周少于2天喝茶口不喝茶2.8您的饮酒情况:每
3、天喝口每周至少2-3天喝酒口每周少于2天喝酒口不喝酒3,身体活动调查1 .您是否每天锻炼/家务?如是,请填写下表口是否2 .近半年有无跌倒?口是口否您的日常锻炼/家务情况锻炼/家务强度频度轻松、不费力容易、i般艰难、费力每天23次/周1-2次/周2次/月广场舞快走/慢跑太极其他打扫卫生买菜煮饭手洗衣物其他注:轻松、不费力:不出汗不气喘;容易、一般:轻微出汗且气喘;艰难、费力:大量出汗且气喘吁吁4、肌少症相关知识调查1您听说过肌少症吗?口是否2您认为“千金难买老来瘦”这个观点正确吗?是否3您同意“存钱不如存肌肉”这一观点吗?口是否4您认为吃素能长寿吗?是否5您知道如何预防肌少症吗?口是否6您愿意了解肌少症的相关知识吗?是否