中医院桡骨远端骨折诊疗方案.docx

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1、中医院楼骨远端骨折诊疗方案一、诊断（一）诊断标准（I）有摔倒手掌撑地病史或腕关节屈曲着地病史。（2）腕部肿胀，餐叉畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不明显。（3）X线：槎骨远端骨折块向背侧椀侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧槎侧移位，骨折端向背侧成角，梯骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，槎骨远端骨折块旋后。（二）骨折分型与分期1.分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下

2、尺楮关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：槎骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2.分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后24周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位,应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，己相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。二、中医药综合治疗方法（一）手法整复、夹板外固定治疗根据刘刚主任正骨经

3、验，手法整复应按照骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握，以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位，应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。整

4、复前了解移位方向及决定采用的手法，整复前运用中药离子导入，中医微创镇痛是利用直流电导入中药离子达到消炎镇痛的目的。在传承范老传统手法复位，小夹板外固定技术的基础上，结合现代生理、解剖、病理、力学、病员体质情志等因素，总结出用于四肢长骨骨折的拔伸、旋转、摇摆、折顶、提按、端挤、捺正、分骨、合骨等复位手法，同时根据骨折移位类型施用固定垫，并改善固定夹板的舒适度,从而减少患者的痛苦及花费，利于骨折后功能的恢复。1 .无移位型槎骨远端骨折无需手法复位，只需将前臂进行夹板固定，患肢屈肘90。前臂旋后位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间34周。2 .伸直型槐骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取

5、坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口区按压骨折远端椀侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后，右手虎口区向尺侧.施压以纠正骨折端梯侧移位，再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手同时屈曲患腕，纠正背侧移位，最后在牵引下，徐徐旋后患肢前臂,进行包扎固定。固定方法：骨折复位后，腕部外敷中药，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、椀、尺侧放置夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端槎、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有约ICm间隙，用用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90。，前臂旋后

6、掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷带调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定46周。1.”正2*N检i.林市套3.屈曲型椀骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端槎侧向尺侧按压，纠正梯侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将梯骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、槎侧块达掌指关节，尺侧、背侧块平腕横纹，手掌部放置棉

7、垫后包扎固定，使腕背伸1530。前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。4 .半脱位型槎骨远端骨折整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。固定方法：背侧半脱位同伸直型椀骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型槎骨远端骨折。固定时间均为46周。5 .整复注意事项：（1）整复前，术者与助手均要手摸伤处，阅读正侧位X线片，全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺楼关节有无分离

8、等情况,做到手摸心会，法从手出，制定整复计划，做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好，有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。（2）牵引的力量要柔和持久，用力由小到大，嵌插重叠纠正后再施以其他手法，否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定，在折顶时牵引力量要适当减小。（3）整复粉碎骨折时牵引力量要柔和，利用软组织较链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位，接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节，可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的，利于骨折端稳定和功能康复，体现筋骨并重的原则。（4）夹板的管理:整复成功后，

9、给予夹板外固定，前期患肢肿胀，及时观察肿胀的消退来调节夹板的松紧，避免再次移位，一般伤后第3天摄片一次，一周后一次，以后每隔一周摄片一次，直至骨折愈合（二）手术治疗1适应证：槎骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2m,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，椀骨长度、尺偏角、掌倾角等持续丢失者：陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；椀骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗，严格控制手术适应症。2.操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨

10、缺损严重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等）治疗。（三）药物治疗1 .外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如外敷In号（院内协定方，由天南星、陈皮、苍术、大黄等组成）；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如接骨膏（院内制剂）等。晚期可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如外洗HI号（院内协定方，由海桐皮、五加皮、透骨草、伸筋草、苏木、红花、续断等组织）。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2 .内服：根据骨折三期辨证施治。（1）骨折初期：主证：血瘀气滞证治法：活血化瘀，消肿止痛方药：选用院内制剂活血复元汤：由当归、赤芍、川茸、

11、生地、桃仁、红花、黄芭、续断、鸡血藤等组成，每次一袋150m1,一日2次口服。或桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川茸、白芍、车前草、大黄（后下）、甘草。（2）骨折中期主证：营血不调证治法：和营生新，接骨续筋方药：选用归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）：当归、鸡血藤、赤芍、红花、地黄、桃仁、泽兰、川茸、姜黄、骨碎补、续断等组成。每一次4粒，一日3次口服。（3）骨折晚期：主证：肝肾亏虚证治法：补益肝肾、强壮筋骨方药：选用补肾接骨丹（院内制剂）：党参、黄英、熟地、当归、白芍、川茸、桂枝、三七、骨碎补、续断、竟丝子、五加皮、补骨脂、木瓜、杜仲等组成，每次9g,一日3次口服。以上中药方剂可以全部配制颗粒冲服

12、，这样减少患者因口服中药带来的困难。（四）康复治疗1 .功能锻炼（1）早期治疗方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。23天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动,角度由小到大，逐步加大活动范围。（2）中期治疗方法：手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。适度进行前臂旋转功能练习，旋前40度，旋后30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。（3）骨折后期治疗拆除外固定后，以关节松动术为主，每日12次。椀腕关节松动：（a）牵拉与挤压，患

13、者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、挤压梯腕关节。（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引下，分别向掌背侧滑动近排腕骨。（C）槎尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定椀骨远端另一手握住近排腕骨处,轻牵引下，分别向槎尺侧滑动槎腕关节。（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。椀尺关节松动：（a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，椀侧拇指将椀骨折端向背侧推动。（b）患

14、者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，椀侧用手固定，拇指将尺骨向掌侧推动。腕间关节松动：前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次3060分钟。注意在康复训练中，宜循序渐进；忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。2 .作业疗法有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键盘操作、搭积木、编织等。椀骨远端骨折后，尤其是粉碎性骨折，若不及时的功能锻炼很可能引起日后的功能障碍，因此要及时指导病人进行正确的功能锻炼，骨折复位固定后，即应鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节锻炼

15、及肩肘关节活动。当骨折基本愈合,即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练习，腕关节屈曲抗阻练习。而后，每隔3天左右即增加前臂和腕关节的练习强度和难度。在关节活动范围训练中，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。在恢复期，患者还应增加一些手部应用性活动训练，如搭积木、编织等。3 .其他疗法（我科特色）(1)中药熏蒸运用我院院内协定方外洗In号，先熏蒸后外洗，一天12次，熏洗后功能锻炼，可分为主动锻炼和被动锻炼，一主动锻炼为主。(2)红光治疗：红光治疗仪具有不同选择性吸收的特性而制造；能在较短的时间内促使病变组织蛋白质固化，改善局部血液循环，增强免疫功能，促进局部组织的新陈代谢,并产生一系列

16、良性反应，加速对渗出物的吸收，减弱肌张力，从而达到消肿、消炎、镇痛、根除糜烂组织、加速伤口愈合以至去病的目的。红光治疗，一次30分钟，一日12次。(3)中频脉冲电治疗：能促进局部气血循环，起到舒筋通络、活血止痛的作用。一次30分钟，一天12次。(4)骨折治疗仪：我院采用骨折治疗仪，放在骨折局部，在固定良好的情况下采用断端的微动来促进骨折愈合。一次30分钟，一天12次。(5)骨质疏松的治疗老年患者多伴有骨质疏松，配合我院院内制剂补肾接骨丹，一天3次，一次4粒，口服。(五)并发症及防治1 .压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后，折端出血