中国多发性骨髓瘤诊治指南（2023年修订）.docx

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1、中国多发性骨髓瘤诊治指南(2023年修订)【提要】多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。【关键词】多发性骨髓瘤；指南

2、；诊断；治疗多发性骨髓瘤(mu1tip1emye1oma,MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤口，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。每23年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。一、临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状血钙增高(Ca1ciume1evation),肾功能损害(Rena1insufficiency),贫血(Anemia),骨病(BOnediSeaSe)以及继发淀粉样变性等相关表现。二、诊断标准、分型、分期(

3、一)诊断所需的检测项目(表1)对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。(二)诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络(NeCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症(monoc1ona1gammopa(hyofundeterminedsignificance,MGUS)、冒烟型骨髓瘤(smo1deringmu1tip1emye1oma,SMM)和活动性MM(activemu1tip1emye1oma,aMM)的诊断标准如表2。如无特殊标注，下文简称的MM是指需要治疗的aMMo其中高危SMM是指

4、SMM中符合以下3条中2条及以上：血清单克隆M蛋白20g1:骨髓单克隆浆细胞比例N20%；受累/非受累血清游离轻链表1多发性骨髓瘤的检测项目项目基本具体内容血常规、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱额曲尿酸）、W质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋检查项目血液检查白电泳（包括M蛋白含量）、免疫固定电泳（必要时加做IgD川）、区-微球蛋白、C反应蛋白、外周血涂片（浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定虻（包括轻链）尿常尿液检查规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24h尿轻链骨髓检查骨愉细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD20.CD38,CD56、6138、K轻

5、链、入轻链）影像学检查全身X线平片，包括头颅、骨盆、四肢骨，全脊柱（包括胸椎、腰怵推、颈椎）胸其他检查部CT、心电图、腹部B超对诊断或预后分层血液检查血清游离轻链心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病忠者，检测心肌值谱、肌钙蛋白、有价值的项目B型钠尿肽或N末端B型利钠肽原尿液检查24h尿蛋白谱（多发性骨髓病肾病及怀疑淀粉样变者）骨附检查影像学检查其他检查流式细胞术（建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体：CDI9、CD巡、C1X5、CD56、CD20、CD138、K轻链、轻链：有条件的单位加做CD27、CD28、CD81、CDII7CD200、CD湖等的抗体,建议临床研究

6、时开展）荧光膜位杂交（建议CD1Mi磁珠分选骨ftS痢细胞或行胞浆免疫球蛋白染色以区别浆细胞），检测位点建议包括:IgH易位、17p（p53缺失）、13q14缺失、1q21扩增：若FISH检测IgH易位阳性，则进一步检测（4H）.41k14）.R6、414：20）等局部或全身低剂域CT或全身或局部MRM包括颈椎、胸椎、腰Aft椎、头颅）、PETCT怀疑淀粉样变性者,需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检,并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者,需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查注：PET-CT为正电子发射计算机断层显像：MRI为磁共振成像表2MGUS、SMM和aMM

7、诊断标准诊断标准MGUS血清M蛋白30矶.或24h尿轻fitO5g或骨髓单克窿浆细胞比例10%;且无S1iMCRAB-SMM血清M蛋臼30g1或24h尿轻健？OSg或骨髓单克隆浆细胞比例310%和/或组织活检证明为浆细胞痛;且无S1iMCRABaMM,骨髓单克隆浆细胞比例MIO%、和债组织活检证明为浆细胞瘤，;且有S1iMCRAB特征之一注：MGUS为意义未明单克隆免疫球蛋白增多症：SMM为冒烟型骨瞅i痛；aMM为活动性多发性骨髓痛：由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%2%的制8癖患者M蛋白鉴定阴性，骨励浆细胞0%,诊断为“不分泌型MW但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的困要方

8、法，也是评估疗效的重要手段，应在“基本检查项目”中常规进行。卜浆细胞单克隆性可通过流式细胞术、免疫组化.及免疫荧光的方法鉴定其轻链S限制性表达.判断浆细胞比例应采用骨慌细胞涂片和活检方法而非流式细胞术计数.由于骨髓瘤浆细胞具有灶性分布的特点，若骨髓涂片的浆细胞比例低于10%,不仅需要多部位穿刺，而且骨髓活检病理切片通常发现更高比例的浆细胞“在多部位穿剌骨髓中克隆性浆细胞10%的患者，要关注到一种特殊类纲的骨ftfi痛巨灶型骨触痛（macrofoca1mu1tip1emye1oma）”是指单处或多处骨破坏病灶，单发病灶常伴周围软组织或淋巴结累及。,组织活检证明为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者胸外组

9、织病灶的病理结果。“骨骼、肾脏等终末器官损害也偶有发生，若证实这些脏器的损害由于克隆浆细胞所致,可进步支持诊断和分类CRAB：C校正血清钙275mmo11校正血清钙（mmo1；1）=血清总钙（mxW1M025x血清白蛋白浓度（g）+1.0（mmoWJ,或校正血清钙（mgd1）=血清总钙（mg11卜血清白蛋白浓度（g1+40（UI）：R肾功能损害1期5例除率OOmIZmin或血清肌肝177mmoV1）:A贫血（血红蛋白低于正常卜限20g/1或10Og1kB溶骨性破坏，通过影像学检杳（X我片、CT、MRI或PETCT）显示I处或多处溶骨性病变。SUM：S骨恸单克隆浆细胞比例/0%：U受累/非受累血

10、清游离轻链比3100（受累轻链数值至少1n吼）：1M1MRI检测有1处5mm以上局灶性骨质破坏比20者Iao（）依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为KaPpa（K）型和Iamda（）型。其中部分罕见类型临床特点如下：1IgD型骨髓瘤：1%8%,我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95%为IgDIamda型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需警惕IgD型,疗效评估需要依赖IgD定量检测及血清游离轻链。2.IgM型骨粉瘤：占MM不到0.5%

11、,中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。需与华氏巨球蛋白血症（WM）及其他可分泌IgM的淋巴瘤鉴别。常见的染色体细胞遗传学表现为t（11;14）,常有CyCIinD1的表达，无MYD881265P基因突变。3.IgE型MM：极罕见类型。IgEk叩Pa型多见，6.寡分泌型MM：血尿中M蛋白鉴定阳性，但是M蛋白量小于可测量范围血清M蛋白量10g/1、尿轻链200mg24h受累血清游离轻链(HJe)10OmgU。(四)分期按照传统的Durie-Sa1mon(DS)分期体系和修订的国际分期体系(RTSS)进行分期(表44)o三、鉴别诊断MM需与可出现M蛋白

12、的下列疾病鉴别：MGUS.WM、A1型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征。此外，还需与反应性浆细胞增多症(RP)、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤(PB1)s单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)等鉴别，其中MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其表3Durie-Sa1mon分期体系分期标准分期I期满足以下所有条件：1 .血红蛋白100g12 .血清钙2.65mmo11(11.5mgd1)3 .件骼X线片：骨骼结构正常较孤立性骨浆细胞揄4 .血清或尿胃制痛蛋白产生率低：(1)JgG50g1;A31(3)本周送白Sg24hI1期不符合T和IH期的所有患者川期满足以下1个或多

13、个条件：1 .血红蛋白v85g12 .血清钙2.65mW1(11.5mg/d1)3 .皆曲检查中溶骨病变大于3处4.血清或尿骨髓痛蛋白产生率高：(I)IgG70血；(2kA?旗加1：(3)本周蛋白12g24h亚型A亚型肾功能正常肌肝清除率XOmUmin或血清肌酊水平177moV1(2.0gi1)肾功能不全肌B亚型好清除率40m1min或血清肌好水平N177moV1(2.0mai)表4国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R7S*分期ISS的标准R-ISS的标准I期如II期【1】期BMG35mg1和白蛋白与5ISSI期和非细胞遗传学高危患者同时1DH正常水平不符合RI$S1和H期的所有忠者

14、不符合I和川期的所有患者mJII期同时细胞遗传学高危患者或者1DH高于正常水平2MG5.5mg/1注：叩MG为生微球蛋白；细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出de1(17p).t(4:14),(14:16)Durie-Sa1mon分期主要反映肿痛负荷与临床进程：ISS.R-ISS是主要用于预后判断（表4）细胞遗传学特点是决定MM预后的关键因素之一。Mayo骨髓痛分层及风险调整治疗（MayoStratificationOfMye1omaAndRisk-adaptedTherapy,mSMART）分层系统（表5）也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗。治疗反应的深度和微小残留病（MRD）水平对

15、MM预后有明显影响。此外，是否伴有髓外软组织浸润，外周血出现2%浆细胞，缓解时间短，多种染色体异常均会导致预后变差。所有的危险分层都是基于定治疗模式下进行判断。表5MayC骨髓瘤分层及风险调整治疗分层系统高危标危.一存在下列高危细胞遗传学异常2之一t（4；t（14J6）t（14；20）所有其他类型,包括：de1（17p）三倍体p53突变t（1h14）dIq扩增t（6；14）RISS分期为In期S期（增殖期）浆细胞高比例GEP：基因晨达谐:高危标志注:三倍体可能提示预后良好/应用FISH或者其他等效检验手段检出J界值根据各中心定义;，可能与浆细胞白血病有关;双打击MM：存在任意2个高危细胞遗传学异常；三打击MM：存在任意23个高危细胞遗传学异常FISH检测MM常见细胞遗传学异常易受到检测环境、探针、流程、人员等因素的影响，阳性阈值可有所不同，建议各细胞遗传学检测实验室应建立稳定的实验室质量控制体系，并选择一定数量阳性和阴性样本，建立每一种异常的判断阈值，并积