临床血脂管理指南更新要点ASCVD总体风险评估血脂合适水平参考标准血脂筛查及药物治疗.docx

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1、临床血脂管理指南更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗更新要点人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，将血脂异常防治指南修改为血脂管理指南。在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂达标策略。血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童，血脂需从儿童时期开始管理。推荐类别I类已证实和（或）一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用I1类有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作I1a类有关证据、观点倾向于有用和（或）有效，应用这些治疗或操作是合理的Hb类有关证据、观点尚不

2、能充分证明有用和（或）有效，可考虑应用川类已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用证据等级水平A证据基于多项随机临床试验（ReT）或荟萃分析B证据基于单项RCT或多项非随机对照研究C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果ASCVD总体风险评估要点提示:(1)ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。(2)采用中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图风险评估。(3)对V55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。(4)ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。A

3、SCVDiASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病;ACS：急性冠脉综合征.1D1-C低密度脂蛋白胞因BTCABG冠状动脉旁路移植术；PCI经皮冠状动脉介入治疗;TU总胆固解;CKD慢性肾脏病;HD1-C：高密度脂就白胆固醉;BMI体重指数。1mmHg=0.133kPa0危险因素的水平均为干预前水平。危险因索包括吸烟、低HD1C、年龄=45/55岁(男性/女性)。40岁的糖尿病患者危险分层参见特殊人群糖尿病部分(1)按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（C

4、KD）3-4期作为直接列为高危的三种情况之一。在难以确定是否启动他汀类药物治疗时（特别是中危人群），可考虑结合ASCVD风险增强因素（如左心室肥厚、1p（a）N500mg1肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等），患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。血脂合适水平参考标准及血脂筛查要点提示：（1） 1D1-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。（2）在临床实践中判断患者1D1-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。1D1-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。对于ASeVD风险不同人群，1D1-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药

5、物治疗1D1-C水平和1D1-C的治疗目标也有所不同。表1中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准分类TCmmo11)1D1-C(mmo1/1)HD1-C(mmo1/1)TG(mmo1U非HD1-C(mmo1/1)1p(a)(mg1)理想水平-2.6-3.4-合适水平5.23.4-1.74.13边缘升高N5.2且6.2N3.4且4.1-N1.7且2.3N4.1且4.1-H2.3N4.93降低ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病;TC：总胆固醇;1D1-C:低密度脂强白胆固醇;HD1-C：高密度脂蛋白胆固醇;TG：甘油三酯1p（a）脂蛋白（a卜：参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人

6、群。表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平。-无表2血脂筛查建议筛查频率和检测指标(1)V40岁成年人每25年进行1次血脂检测(包括TC、1D1-C、HD1-C和TG),40岁成年人每年至少应进行1次(2)ASCVD高危人群(参见ASCVD总体风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血脂检测(3)在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次1p(a)的检测(4)血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目(5)家族性高胆固醇血症(FH)先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率重点检查对象(1)有ASCVD病史者(2)存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸

7、烟)的人群(3)有早发心血管疾病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASeVD),或有家族性高脂血症患者(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者血脂异常治疗原则要点提示：(1) 1D1-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HD1-C为次要干预靶点。(2)根据个体的ASCVD风险确定相应1D1-C及非HD1-C目标值。(3)健康的生活方式是降低1D1-C及非HD1-C的基础。(4)降1D1-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。(5)他汀类药物治疗后1D1-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9抑制剂。（6）他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者

8、可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度3-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。表3血脂干预靶点及管理建议推荐建议推荐类别证据等级1D1-C作为ASCVD风险干预的首要靶点IA非HD1-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低1D1-C患者ASCVD风险干预的靶点IBAPOB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低1D1-C患者ASCVD风险干预的次要靶点I1aC高TG作为1D1-C达标后ASCVD高危患者管理指标I1aB高1p（a）作为ASCVD高危患者的管理指标I1aC不推荐HD1C作为干预靶点I11A表4降脂靶点的目标值风险等级1D1C推荐目标值推荐类别证据等级低危3.4mmo11I1

9、aB中、高危2.6mmo1/1IA极高危50%IA超高危50%IA降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。表5降脂达标策略推荐推荐建议推荐类别证据等级生活方式干预是降脂治疗的基础IB中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗IA中等强度他汀类药物治疗1D1-C不能达标者，联合IA胆固醵吸收抑制剂治疗中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂1D1-CIA仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂基线1D1-C水平较高且预计他汀类药物联合胆固I1aA醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑I1aC制剂或PCSK9抑制剂)i：1

10、D1-C：低密度脂蛋白胆固醇;PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9。：服用他汀类药物者1D1-CN2.6mmo11,未服用他汀类药物者1D1-CH4.9mmo1/1降脂治疗中首先健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量300mg以下。当生活方式干预不能达到降脂目标时，加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，不使用高强度大剂量他汀类药物，起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物，对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗，他汀类药物或血脂

11、康不能使1D1-C达标时，可联合使用如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂等非他汀类降脂药物，中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。对于超高危患者，当基线1D1-C较高，他汀类药物联合胆固醵吸收抑制剂不能使1D1-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者1D1-C早期快速达标。表6高TG的管理推荐建议推荐类别证据等级TG5.6mmo11时，可采用贝特类药物、高纯度33脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险ICASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG2.3mmo11,应考虑给予大剂量IPE（2g,2次d）以降低ASC

12、VD风险I1aBASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG2.3mmo11z可给予高纯度33脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险I1bC注：TG：甘油三酯；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；IPE：二十碳五烯酸乙酯降脂药物治疗要点提示：（1）他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。（2）中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。（3）降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。（4）降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案,认真贯彻长期达标理念。表7降脂药物概览类别药物临床应用主要降胆固酣药物他汀类洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、

13、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀显著降低血清TCD1-C和ApoB,轻度降低血清TG、升高HD1-C显著降低ASCVD患者的心血管事件用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时1D1-C降幅可稍有增加血脂康降脂机制与他汀类似，主要成分为13种天然复合他汀胆固醇吸收抑制剂依折麦布海博麦布依折麦布与他汀联合时，相较于安慰剂，1D1-C水平可进一步降低18%20%z心血管事件进一步降低不影响脂溶性营养素的吸收PCSK9抑制剂依洛尤单抗阿利西尤单抗（PCSK9单抗）显著降低平均1D1-C水平达50%70%在他汀治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件对绝大

14、多数患者包括HeFH以及具有残留1D1R功能的HoFH患者均有效Inc1isiran（PCSK9小干扰RNA）其1D1-C降幅与PCSK9单抗相当作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9抑制剂在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者抗氧化剂普罗布考主要适用于FH患者，尤其是HoFH及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用胆酸螯合剂考来烯胺考来替泊与他汀联用，可明显提高降脂疗效绝对禁忌证为异常B脂蛋白血症和血清TG4.5考来维仑mmo1/1其他脂必泰多廿烷醇主要降甘油三酯药物贝特类非诺贝特苯扎贝特吉非贝齐降低血清TG水平升高HD1-C水平Pemafibrate（新型PPARa激动剂）用于治疗成人高TG血症高纯度3-3脂肪酸脂肪酸竣酸制剂（含DHA和EPA）w-3脂肪酸乙酯化制剂（DHA和EPA,及只含EPA的IPE）主要用于治疗高TG血症烟酸类药物缓释烟酸加拉罗皮兰