临床辅助诊断和病历质控软件项目需求.docx

《临床辅助诊断和病历质控软件项目需求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床辅助诊断和病历质控软件项目需求.docx（10页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、临床辅助诊断和病历质控软件项目需求一、基本要求1）系统需满足电子病历5级评审要求。2）充分考虑系统与医院现有系统的对接，原有数据的继承、利用，软件的扩展及平滑对接能力。3）系统所采用的体系结构要能够支持医院信息系统在不同发展阶段对于信息交换的需求，即初期所搭建的系统应该具有可继承性、可伸缩性、可重用性等重要特点，搭建良好的框架结构，便于系统升级。4）系统服务器必须配置在医院内部网络，知识库必须满足定时自动更新和不定期临时更新。5）整个系统需要参照国家卫生部发布的医院信息系统规范，H17数据交换标准、ICD-9、ICD-IO协议等国际信息交换标准，以及与信息相关的国家标准和规范，特别是软件工程方

2、面的标准和规范。6）不需要电子病历实现结构化录入，可以从非结构化电子病历内容中，通过机器学习，自动抽取结构化信息。7）系统需以医学知识图谱和自然语言、机器学习等人工智能技术为核心,实现建立关于符合循证医学的智能诊疗模型。二、技术架构要求1）系统支持MYSQ1数据库以及图形数据Neo4j。2）系统采用B/S架构，开发语言采用跨平台、扩展性强的JAVA语言。三、CDSS功能参数要求系统名称功能说明知识库使用范围知识库的内容可供全院使用。疾病静态知识提供疾病静态知识内容不低于13000种，包含疾病概述、流行病学、病原体、病因和发病机制、病理、分类、临床表现、实验室及其他检查、并发症、诊断与鉴别诊断、

3、护理、预防等内容。药品说明书提供药品说明书不低于25000种，包括西药和中成药，内容包含药品别名、剂型、药理作用、药动学、适应症、禁忌症、注意事项、不良反应、用法用量、药物相应作用、儿童用药、老年人用药、妊娠及哺乳期用药等内容。检验静态知识提供检验静态知识内容不低于3000种，包含描述、正常值、临床意义、注意事项等内容。检查静态知识提供检查静态知识内容不低于IOOO种，包含描述、正常值、临床意义、注意事项等内容。量表提供各种风险评估量表不低于2000种，自动进行风险评分。知识库检索支持知识库搜索功能，医生可以根据需要实时查询需要的知识库内容。病例知识提供疾病相关的病例案例不低于2000种，医生

4、可根据疾病查询相关案例内容。症状提供症状体征内容不低于300种。医生可根据症状体征查询相关症状知识内容及相关疾病。知识自定义提供知识库内容自定义功能，包含知识新增、编辑、删除、启停操作。知识库更新知识库支持不定期的更新。知识库管理与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等。临床决策支持推送疑似诊断基于患者的症状、体征、体格检查、检验结果、检查结果以及既往史等情况进行分析，智能推送疑似诊断，助力医生全面考虑病情。推送可能诊断基于分析患者的症状、体征、体格检查、检验结果、检查结果以及既往史等情况进行分析，智能推送可能诊断，辅助医生快速诊断。推送鉴别诊断提供初诊疾病

5、的鉴别诊断，提醒医生需鉴别。推荐检验项目基于采集患者的症状、体征以及患者的性别、年龄、过敏史等个人基本信息状况进行分析，推荐合理检验项目，助力医生快速定位最需要的检验项。推荐检查项目基于采集患者的症状、体征以及患者的性别、年龄、过敏史等个人基本信息状况进行分析，推荐合理检查项目，助力医生快速定位最需要的检查项。推荐治疗方案基于采集患者的当前诊断以及患者的性别、年龄、过敏史等个人基本信息状况进行分析，推荐用药治疗方案。支持医嘱下达时自动关联项目相关药物知识并支持提示与查询，如药物说明查询功能等。检查结果分析结合患者当次诊断、主诉、病史、其他检验检查结果等病情进行分析，二次推送检查结果支持的诊断建

6、议。检查结果影像分析支持智能分析医学影像肺结节功能，可筛查得出疑似肺结节，逐一分析每个疑似结节的位置、大小形状。并可三维立体图形展示，MPR（横断面、矢状面、冠状面）图形同步定位显示结节。支持每个肺结节检测及自动计算功能，包括：有效直径，最大直径、体积、最大面积、HU值等分析报表。检验结果分析系统支持在查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断与提示；如性别、年龄相关的多正常参考值等。结合患者当次诊断、主诉、病史、其他检验检查结果等病情情况，二次推送检查结果支持的诊断建议。危急值提醒提供体征、检验、检查等项目的危急值提醒功能。检验合理性审查

7、基于患者的性别、年龄、过敏、孕产哺乳、经期、肝肾功能不全等各方面状况，针对医生下达的检验项目，判断是否存在禁忌症等风险提醒医生。检查合理性审查基于患者的性别、年龄、过敏、孕产哺乳、经期、肝肾功能不全等各方面状况，针对医生下达的检查项目，判断是否存在禁忌症等风险提醒医生。手术合理性审查基于患者的性别、年龄、过敏、孕产哺乳、经期、肝肾功能不全等各方面状况，对医生开具的手术项目进行合理性校验，判断是否存在禁忌等风险提醒医生。高危手术警示支持对于固定高危手术的提醒以及复杂情形的高危手术的提醒。高危药品警示支持根据中国药学会医院药学管理专业委员会用药安全项目组推出的富危药品分级管理策略及推荐目录，针对高

8、危药品及其危险级别进行提示。接口服务符合卫计委颁布的电子病历系统功能规范（试行）要求；符合卫计委颁发的电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）要求；能够嵌入HIS.EMR等系统并支持门诊、住院实时应用。能够与医院住院电子病历对接，获取电子病历记录数据，能够与医院1IS,PACS系统对接，获取相关系统中的数据内容，包括但不限于患者检验结果、检查报告等。能够与医院HIS系统对接，获取医嘱信息，包括但不限于药品、检验、检查、手术等医嘱。评级支持电子病历应用水平5级评级功能。四、病历质控系统技术参数详细要求系统系统模块功能模块功能描述及要求人工智能电子病历质控系统运行质控单一文书缺陷提醒与医

9、院EMR系统结合，在临床医生书写电子病历并触发质控的同时提醒医生其文书自身存在的相关缺陷。跨文书对比缺陷提醒与医院EMR系统结合，在临床医生书写电子病历并触发质控的同时将书写文书与其他文书进行跨记录的对比，提醒医生病历缺陷。单项否决检查功能若存在单项否决缺陷，支持该病历无法提交操作，该项功能由医院自行选择是否需要开启。质控触发强制自动质控支持病历文书在医生签名或者点击提交的时候自动弹出文书缺陷详情提示，根据医院业务需求可配置。主动自动质控支持在医生书写病历并主动触发质控行为，如点击主动质控按钮时，实现自动质控提醒，实现主动实时质控，根据医院业务需求可配置。自检评分支持医生可随时对当前病历进行自

10、检操作，提供一键列举出当前病历中出现的全部缺陷项。并根据系统设定评分规则进行缺陷提醒并评分。申诉发起系统支持对于存在异议的问题缺陷，临床医生可以通过申诉功能发起申诉操作，且支持对审核通过和已驳回的申诉，可进行再次申诉发起。申诉记录支持查看医生发起的申诉记录和状态，包括申诉待审核、申诉审核通过、申诉被驳回等状态信息和申诉记录详情。申诉审核支持以列表形式，展示用户发起的申诉记录，并支持对其进行查看和审核处理。支持审核通过和驳回操作。质控范围支持形式质控、内涵质控。终末质控自动评分功能系统自动定时对当天病历进行自动评分。手动批量评分功能支持批量或者单一选择病历进行手动评分。质控结果总览功能对单一病历

11、统计该病历各个模块的扣分情况，并在点击该病历后的首页展示，总览内容包括整体缺陷以及控费相关缺陷，并能够通过每条缺陷直接定位到问题文书。病案浏览支持查看患者所有质控病历的原文回溯。病案检索支持医院按病案号、病人姓名、入院日期、病历等级进行病案检索。单项否决缺陷重点提醒功能对于当前病历质控结果中存在的单项否决的缺陷，给予背景颜色重点突出显示。质控范围支持形式质控、内涵质控。人工核查任务分配支持管理员对核查员进行任务分配，核查员在自己账号下面查看被分配的任务清单。人工复查支持核查员对机器自动质控的结果进行增删改的人工确认。消息反馈对问题病历通过消息机制把存在缺陷的问题给医生进行修改。核查标记支持病历

12、质控结果审核后标注每份病历的审核人、审核时间。申诉信息申诉发起支持对有异议的问题缺陷进行申诉发起功能，包含新增缺陷申诉（包括已有条目和缺失条目的申诉）、删除缺陷申诉、修改缺陷申诉功能。同时支持申诉状态的查看。申诉记录支持以列表的形式，查看用户提交的申诉记录，支持申诉记录的查看、撤回、再次申诉等操作。申诉审核支持以列表形式，展示用户发起的申诉记录，并支持对其进行查看和审核处理。支持审核通过和驳回操作。内涵质控上下文一致性检查统一患者所有住院文书中对同一情况的描写是否一致，以此来保证数据唯一性。比如：专科检查情况描述与体格检查描述不一致；药物过敏史或者使用药物情况与前后描述不一致等；入院记录诊断与

13、专科检查，体格检查是否矛盾；出院记录入院诊断与入院记录中的主诉不一致。入院诊断效验检查病历中主诊断和其它诊断是否正确。如主诉描述与主诊断不符等。是否符合客观逻辑一致性检查病历中描述的情况是否符合客观逻辑一致性。支持检查入院记录中的患者症状、诊断、体征与人群（性别、年龄、特殊人员）不一致的问题。诊疗过程合理性检查病历中，医生对患者病情的判断是否有迹可循。比如初步诊断是否完整、查体是否完整；激素抗生素使用是否遵循医嘱（用药时间，剂量等）；输血记录中输血指征不严格（包括：输血前的化验、临床表现等）等。文书内涵缺陷检查病历中各个文本内容书写是否有遗漏。比如：主诉描述不准确，缺时间描述；现病史主要症状缺

14、少诱因、程度等内容；首次主治/主任查房是否有查体，诊疗计划，鉴别诊断；出院医嘱带药书写不规范等。病案首页内涵缺陷上下文一致性，病案首页出院诊断、手术/操作的缺失校验，特殊操作如呼吸机一致性的校验等。相似度判断首次病程记录中的病历特点与入院记录中的现病史内容的相似度判断，当相似度超过设定的比例后提醒缺陷等。I矢嘱文书|；写Vc整性CT医嘱判断CT医嘱是否有对应CT检查报告单，若没有，则提醒缺陷。MR医嘱判断MR医嘱是否有对应MR检查报告单,若没有，则提醒缺陷。病理医嘱病理检查后，判断是否有病理检查报告，若没有，则提醒缺陷。形式质控时限质控判断所有文书是否在规定时间内完成。如：入院记录时间超24小

15、时未记录；危急值6小时内未书写。缺项质控判断所有文书是否按病历书写规定填写完整。如病案首页离院方式未填写；患者基本信息未填写等。系统配置管理质控规则管理支持对质控规则进行新增、修改、删除、查看操作。权限管理支持管理员为不同角色人员分配对应的权限。角色管理支持管理员设置每个账号的登录角色。评分规则设置根据医院质控要求，添加对住院病历各个文书的质控规则，并支持规则的停用、启用，适配医院个性化需求。评分分值设置根据医院需求，设置各个文书的分值。评分文书设置支持按医院需求添加住院病历中的质控文书。质控类型设置系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控。规则适用范围设置支持运行质控、终末终末质控