二连浩特市0—14岁残疾儿童康复救助申请表.docx

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1、附件1残疾儿童基本康复服务项目及补助标准序号服务对象服务项目服务内容补助标准（万元）/年1低视力儿童辅助器具适配基本型远距离助视器、近距离助视器；助视器适应训练。0.2视力功能训练功能评估；视觉基本技能训练（含固定注视、定位注视、视觉跟踪与追踪、视觉搜寻训练）。0.22听力言语残疾儿童人工耳蜗人工耳蜗植入、调机、听觉言语功能训练，标准参见人工耳蜗植入工作指南（2013年版）（中华医学会编著）。8.85助听器助听器佩戴、调试、听觉言语功能训练。1.923肢体残疾儿童矫治手术及训练先天性马蹄内翻足等足畸形、小儿麻痹后遗症、脑瘫导致严重痉挛、肌腱挛缩、关节畸形及脱位、脊柱裂导致下肢畸形等矫治手术。标

2、准参见临床诊疗指南一小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范一小儿外科学分册（中华医直学会编著，人民军医出版社）。1.72辅助器具适配根据评估结果选择适配基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等辅助器具。0.12运动及适应训练功能评估（含运动功能、语言、日常生活、社会参与能力等）；康复训练，包括维持关节活动度、增强肌力、语言训练、日常生活能力训练、社会参与能力训练等。1.54智力残疾儿童认知及适应训练功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）康复训练，包括认知、生活自理和社会适应能力训练等。1.55孤独症儿童沟通及适应训练功能评估（含言语沟通、社交能力、

3、生活自理等）；康复训练，包括言语沟通、社交能力、生活自理能力等。1.5合计康复训练救助时间原则上每年不超过10个月，康复结束后按标准一次性结算。附件2二连浩特市014岁残疾儿童康复救助申请表儿童姓名民族身份证号一寸照片粘贴处户籍所在地（居住证发放地）性别残疾人证号残疾类别视力听力言语肢体智力孤独症残疾等级口一级二级三级四级监护人姓名关系身份证号职业联系方式家庭住址家庭经济困难状况 城乡最低生活保障家庭的残疾儿童 建档立卡贫困户家庭的残疾儿童 儿童福利机构收留抚养的残疾儿童 残疾孤儿 纳入特困人员供养范围的残疾儿童 其他经济困难家庭的残疾儿童户口类别农业户非农业户残疾儿童家庭情况说明1 .收入情况：2 .困难情况：申请人：年月口社区/嘎查审核意见主要负责人：公章年月B苏木乡镇审核意见主要负责人：公章年月B旗县市（区）残联审核意见主要负责人：公章年月日备注：本表格一式三份，旗县市（区）残联一份，市残疾人服务中心一份，市残联财务部一份。