伸肌腱自发性断裂临床路径及表单.docx

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1、伸肌腱自发性断裂临床路径一、伸肌腱自发性断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断伸肌腱自发性断裂（ICD10：S66.951）行手部肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82,451）,手部肌腱移植术（ICD-9-CM-3:83,811）,手部肌腱转位术（ICD-9-CM-3：82.561）（二）诊断依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .病史：拇长伸肌腱自发性断裂：无明显外伤史。无痛性或轻微疼痛，进行伸拇动作时突然滑失，或开始拇伸直无力，逐渐拇指不能主动伸直。拇指伸直时触不到该肌腱的张力。有大量手部重复屈伸动作史或类风湿性

2、关节炎、骨折、滑膜炎、痛风等病史。手指伸肌腱自发性断裂：无明显外伤史。无痛性或轻微疼痛，进行伸指动作时突然滑失，或开始伸指无力，逐渐手指不能主动伸直。指伸直时触不到相应肌腱的张力。有大量手部重复屈伸动作史或类风湿性关节炎、骨折、滑膜炎、痛风等病史。2 .体格检查：局部压痛，患肢手指（5指中任何一指或多个手指）突发主动背伸无力或不能，被动伸直正常。无患区神经功能障碍及其他肌肉、肌腱损伤，无明显肿物可触及。体表脂肪层较薄、体表标志明显者在肌腱走行区明显空虚，伸指时不能触及肌膜滑动和张力。3 .辅助检查：手及前臂彩超或MR1检查。（三）选择治疗方案的依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学

3、专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。肌腱自发性断裂，由于长时间的磨损，炎性侵蚀等作用，肌腱断端多粗糙、不整齐，不宜做直接缝合。需根据断裂的部位、功能影响、年龄及职业要求，选择手术方案。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .新鲜肌腱自发性断裂，断端损伤不严重，无明显短缩者，可直接行伸肌腱缝合术。.陈旧肌腱自发性断裂，断端短缩，缺损大者，根据情况选择肌腱修复术或肌腱移植术或肌腱转位术。5 .经济水平耐可，可耐受手术。（四）标准住院日为W12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD10：S66.951伸肌腱自发性断裂疾病编码。2

4、 .病变局限，仅行肌腱缝合术、移植术或移位术即可修复伸指功能。3 .除外已无法修复断裂的伸肌腱，需行关节融合的患者。4 .除外伸指肌腱I区断裂，表现为锤状指的患者。5 .除外所有伸肌腱近止点处撕脱或同时伴有撕脱性骨折的患者。6 .除外伸肌腱于腱腹联合处断裂的患者。7 .除外术中见明显的痛风石、肿瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱断裂，手术时需同时处理病因的情况。8 .除外合并其他部位的外伤性肌腹断裂或自发性断裂。9 .除外对伸肌腱自发性断裂有较大影响的疾病（如心脑血管疾病或糖尿病等）。10 .除外对创口愈合有影响的疾病（如糖尿病等）。11 .除外需要在患肢以外其他部位切取肌腱作为移植物供体的情况。12

5、 .除外瘙症、癫痫等原因造成的不定期肢体不自主抽搐的情况。13 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W5天。1必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、粪常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）心电图；2.根据患者病情可选择的检查项目：胸部X线平片、手部及前臂肌腱B超检查、手部及前臂MRI,血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根

6、据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。3 .术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第1-5天。1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2 .手术方式：肌腱修复术、肌腱移植术、肌腱转位术。3 .术中用药：麻醉用药、抗菌药，防肌腱黏连材料的使用。4 .输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复W12天。1 .必须观察的项目：每日局部换药，观察切口皮肤血运变化、肿胀及渗出情况，酌情调整包扎松紧度及引流条。2 .观察体温变化及切口红、肿、热、痛

7、情况，防止或及时处理局部感染。3 .术后用药：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行。（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）其他对症药物：改善循环、消肿等。4 .物理康复治疗5 .正确、确实的石膏外托固定（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .并发症：本病因病情轻重程度和患者就诊时间的不确定性，相应采取的治疗方法有所不同，应严格掌握入选标准。入选的患者仍有术中无法修复肌腱的

8、连续性和运动功能、术后切口感染累及肌腱、创口长期不愈合的风险。术后石膏托外固定松动、患肢不适当活动等意外原因造成修复后肌腱再次断裂的也应视为变异情况。2 .合并症：部分患者合并痛风、类风湿性关节炎、糖尿病、滑膜炎、肌腱滑膜结核等疾病，术后可能会影响切口的愈合、皮肤血运、肢体肿胀和远期肌腱粘连程度，需同时治疗或延期治疗。二、伸肌腱自发性断裂临床路径表单适用对象：第一诊断为伸肌腱自发性断裂（ICD10：S66.951）行手部肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82.451）,手部肌腱移植术（ICD-9-CM-3:83.811）,手部肌腱转位术（ICD-9-CM382.561）患者姓名：性别：年龄：住

9、院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日W12天时间住院第1天住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医喔长期医明： 手外科常规护理 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能

10、电解质、肝肾功能、血糖 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析 肌腱B超检查长期医嗝：同前临时医嘱: 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行伸肌腱修复术或伸肌腱移植术或伸肌腱转位术 术前禁食水 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.护士签名医师签名表2：时间住院第3-5天（手术日）住院第4-6天（术后第1日）住院第7-12天（术后第2-7日）主手术上级医师查房上级医师查

11、房，进行手术要向患者及/或家属交代手术过完成常规病程记录及伤口评估，确定有无手诊程概况及术后注意事项观察伤口、体温、生命体征、术并发症和切口愈合不良疗工作 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理情况，明确是否出院完成出院日志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱: 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行伸肌腱修复术或伸肌腱移植术或伸肌腱转位术 心电监

12、护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 复查肌腱B超（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后手外科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结束。