修订版妇幼保健院医务医疗质量督考核方案和全院科室综合绩效考核指标及专项指标表格版.docx

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1、修订版妇幼保健院医疗质量督考核方案和全院科室综合绩效考核指标及专项指标为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术水平，保证医疗安全，更好地为广大患者服务，特制定本方案。一、指导思想以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。二、目标与任务(-)院内感染管理加强院内感染知识宣教和培训I,强化院内感染意识,成立病历质控及院感防控督导小组，完善科室工作措施，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换

2、药室、手术室”为突破口，抓好重点部门的管理。规范抗生素的合理使用。(-)医疗安全管理各医疗机构要成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能,认真落实各项规章制度和岗位职责,严格各项技术操作规程。认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的医疗事故处理办法及医疗文书书写规范，严格落实差错事故登记上报制度。及时完善各种医疗文书，履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人管理。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，发挥远程诊疗系统作用，积极开展远程会诊。加强医疗行风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真

3、负责的工作作风，切实改善服务态度，加强医患沟通，避免医患纠纷。(三)医疗质量管理不断完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，各质控办要定期或不定期对各科室进行检查指导，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。定期组织医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。及时督导住院医师按时完成各种医疗文书的书写，24小时内完成入院记

4、录，8小时内完成首次病程记录。患者出院后病历应在一个工作日内完成。切实注重病历内涵质量的提高，要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。(四)护理质量管理建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。进一步规范各种护理文书，根据具体疾病制定出合理的护理方案。以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习

5、，每月开展业务学习以及“三基”考试。严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。（五）医技质量管理加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。化验室要积极接受新知识、新技术，各医疗机构要认真做好各种检查工作的登记、报表工作。（六）深化构建和谐医患关系持续加强医疗纠纷预防和处理条例宣传工作，加强医疗机构投诉管理，规范投诉处理程序，改善医疗服务，保障医疗安全和医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，从源头上强化医疗纠纷预

6、防处置,充分利用医疗纠纷人民调解，完善医疗纠纷多元化解机制。提高医患的沟通能力。（七）规范服务行为，严肃查处各种过度医疗严格执行诊疗规范和标准，严格掌握住院指征和手术指征，坚持开展“三合理”督导检查。尊重患者权利，重视人文关怀。严防过度检查、过度用药情况发生，持续强化医务人员的职业道德教育，严格执行医务人员十条禁令和“医患双方拒绝收受回扣红包协议书”。三、工作要求（-）高度重视，明确职责。医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院管理的核心。狠抓医疗质量安全全面提高医疗质量是医院的首要任务。各单位要制定医院质量管理实施方案，成立领导小组，明确责任分工。要有主要领导亲自抓分管领导具体抓的工作理念，强

7、化制度管理，规范医疗行为，规范和提高医疗文书的书写质量。不断提高诊疗水平，杜绝医疗差错事故，防范医疗纠纷的发生。（二）加强督导，严格奖惩。各医疗机构要建立健全医疗质量管理制度、量化考核指标，定期对医疗质量管理工作进行督导检查，将检查结果与绩效分配，与职称晋升挂钩，对出现医疗质量不良事件的部门和个人取消评优评先和职称晋升的资格。局每年组织医疗质量管理领导小组专家对各单位医疗质量管理工作开展情况进行全面评估检查,对存在问题的单位进行通报批评。（三）总结经验，巩固提升。各单位要总结医疗质量管理工作中的亮点和经验，做好宣传报道，医疗质量管理领导小组要定期召开全系统医疗质量管理会议，评价质量的管理措施及

8、效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验。进一步强化医疗质量核心制度，不断完善医疗质量管理理念，使医院医疗质量管理各项工作落到实处。四、督导内容：医疗质量及医疗技术管理：1、核心制度；2、医疗质量关键环节、重点部门检查3、临床技术操作规范与临床诊疗指南4、岗位职责5、三基培训及业务培训考核6、医疗不良事件报告7、患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）8、违法违规开展医疗技术服务9、新技术、新项目追踪10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理住院

9、管理I1s病情评估12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）13、大型设备阳性率分析14、抗菌药物的规范性使用15、诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核16、会诊制度17、出院指导及随访18、科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）19、病历书写、运行病历、科室病历质控20、住院超30天患者管理手术管理21、手术医师分级授权管理22、手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）23、急诊手术管理措施（及时与安全）24、手术预防性抗菌药物应用25、手术离体组织病检2

10、6、“非计划再次手术”监控麻醉管理27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书28、变更麻醉29、麻醉全过程记录、手术安全核查30、麻醉意外31、麻醉效果自评（科室）32、全麻复苏、监护及处理33、术后镇痛34、术中用血检验管理35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度36、仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）37、新项目开展追踪38、安全管理（水电气及化学危险品）39、工作流程及交叉污染40、个人防护41、消毒用品监测、废弃物处理42、培训、考核、上岗、授权43、质控（室内、室间）44、报告双签字、审核及发放45、报告格式书写46、与临床沟通47、标本采集及运输影像管理48、影像编码

11、49、急救预案（包括药品、器械）50、仪器使用、维修、保养51、影像图像质量52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性53、诊断准确性54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片55、放射安全防护病理管理56、病检人员继续教育、质量与安全培训57、环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理58、常规诊疗准确性（重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）59、疑难病例会诊60、报告格式、审核、签字、发放登记61、临床沟通及临床对病理的满意度62、科内质量与安全管理63、室内质控64、病检申请单书写及保管65、标本交接记录66、剩余标本及蜡块的管理67、切片的优良率68、仪器、试剂及耗材管理医

12、务科督导检查表检查人：被查科室：检查内容：检查日期：相关检查资料：存在问题:分析总结:持续改进措施:医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（1）科室临床科室日期督导人员科主任签字医疗质量控制督导检查内容检查中发现的问题整改意见落实医疗质量管理制度，重点核心制度情况临床指南、疾病诊疗技术、行为规范，临床路径单病种管理执行情况关键环节（危重患者管理、药物管理、有床诊疗操作）疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检查对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检查及伦理审核严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，对实施手术、

13、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（2）科室临床科室日期督导人员科主任签字医疗质量控制督导检查内容检查中发现的问题整改意见执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况的检查根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案术后医嘱有手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划住院患者有适宜

14、的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（3）科室临床科室日期督导人员科主任签字医疗质量控制督导检查内容检查中发现的问题整改意见输血管理：输血单的填写、输血前检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后的评估肿瘤化疗方案的实施分级管理对住院超过30天的患者的病情讨论对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时、完整性、前后内容保持一致医患者合法权益保护制度。医患沟通制患度、患者知情同意告知制度的落实情沟况，患者告知情况、医疗风险、病情通现状及演变、特殊检查、药品的应用、告提供多种诊疗方案及预后情况知对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面通知择期手术患者在术前完成各项术前检查、病情和风险评估及履行告知同意的情况保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（4）科室临床科室日期督导人员科主任签字医患沟通告知督导检查内容检查中发现的问题整改意见是否完成麻醉前、麻醉后访视，是否签署麻醉知情同意书根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中患者身份识别方式与查对制度的执行情况医疗医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况