儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径(2023版).docx

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1、儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径（2022版）反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract in- fections, RRTIs）是儿童常见临床现象 l-2 O其原因有多种,除感染相关因素还可能涉及免疫系统与呼吸系统等基础疾病口川。2016年 国内多学科专家制订了 RRTIs临床诊治路径，对临床医生及时发现RRTIs并针对各种病因给 予有效的临床诊疗有很大帮助。随着医学的不断发展,近5年来,对RRTIs又有了一些新的认识 和见解。因此,有必要对2016年制订的反复呼吸道感染临床诊治路径进行更新。本次更新是国内多学科专家根据RRTIs临床诊治相关进展,在2016年版的基

2、础上进行了更 新和修订,有利于临床医生及时发现患儿存在的RRTIS状况;并根据常规临床资料和实验室检查对RRTlS进行甄别,及时发现其潜在基础疾病;针对 各种原因所致的RRITs给予及时有效的临床治疗和随访。1 RRTIs的定义国内RRTIS指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。根据年龄及部位不 同,将RRTlS分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复 肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应治疗措施,而强调反复上、下呼吸道感染是要 将感染性炎症与过敏性炎症区分开来O表1 RRTIs的定义国家呼吸道感染上呼吸道成染（次/年）下呼吸道感染

3、（次/年）反豆气管支气管炎反复肺炎中耳炎域染性鼻咽炎或扁发病间隔炎桃体炎时间中国匹2岁:7次25岁：6次514 岁：5 次02 岁：3 次 2502 岁：2 次岁：2 次 514 岁：22-5 岁：2次次574岁：2次7d芬兰、瑞 士、斯洛 伐克、比 利时鼻6次/年9次年4月，鼻1次/月是3次/年3次/半年 或4次/年5次/年3次/年=sl4d2 RRTlS的临床诊治原则不同国家和不同作者采用的RRTIs定义有所不同,但方法一致,即都是根据感染发生的次数。临 床上对于发病次数尚未给出明确定义，国内外学者还未达成一致观点。值得注意的是我国RRTIS的 定义中没有单独列出反复中耳炎或反复咽炎及扁桃

4、体炎等特殊上呼吸道感染的情况，因此在临床实 践中可以参考国内外文献的结果（表1） t6-,1 O（1 ）根据临床呼吸道感染表现及病史询问，依据RRTIs的定义确立诊断。（2）进一步明确 可能 存在的潜在病因。许多宿主自身的因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系 统结构异常及其他系统疾病。（3）急性期治疗根据呼吸道感染的治疗原则和用药，如有其他 基础疾病针对病因治疗。（4）管理和预防RRTIs的发生。RRTIs患儿未发现潜在病因，随访、宣 教和管理以及适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂。3 RRTIs的临床发现鉴于我国患者对医生大多是随机就诊，学龄前期RRTIS的患病率为10

5、%20% 门口。因呼吸道感 染就诊的患儿，医生在询问病史时应根据上述RRTIs定义询问既往呼吸道感染的频率和部位，发病 间隔时间、症状和体征，及时发现RRTIs0（1）对符合RRTlS定义、明确RRTlS诊断者，进行评估并针对性制定诊疗方案。（2）对可疑 RRTlS者（发病次数或临床表现疑似RRTIS,如次数频繁但病史陈述不清等），进行宣教和管理并随 访以明确诊断。（3）对不符合RRTlS者，予以排除。4对符合RRTIs的常规评估4 . 1病史询问关注重点：（1）起病时间；（2）感染病原种类；（3）感染累及部位；（4）以往治疗 措施与效果；（5）生活环境；（6）家族史。注：（1）起病时间，患儿

6、6月龄内起病应注意 排除先天性疾病，尤其是免疫系统的细胞免疫和 固有免疫缺陷、呼吸系统发育异常等（2）感染病原种类，应根据临床表现和常规检查初步 判断感染的病原种类，如反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能L如为呼吸道病毒感染 多见，病情不严重，病原特异性不强，则先天免疫异常可能性较小。（3）感染累及部位，反复 肺炎存在免疫或呼吸系统基础疾病的可能性较大”一同。表2概括了病史问诊的主要内容、价 值和提示。表2病史问诊的内容与价值问诊内容主要价值和提示起病时间患儿6月龄内起病应注意排除先天性疾病，尤其是免疫系统的细胞免疫和固有免疫缺陷，呼吸系统的发育异常等感染病原种类利于判断免疫受累与否及受累环

7、节感染累及部位上、下呼吸道，有无其他系统受累，确定RRTIS的临床类型和严重程度既往治疗措施和效果利于判断疾病的严重程度生活环境评估环境影响家族史可能存在遗传性问题4. 2体格检查关注重点：（1）生长发育状况；（2）营养状况；（3）皮肤、淋巴结；（4 ）上呼 吸道局部结构；（5）心肺听诊。注:生长发育落后、营养不良,提示可能存在 其他基础疾病I；合并湿疹等变态反应性疾病, 应注意过敏在RRTIS中的作用,皮肤青紫或杵状指（趾）提示可能存在心脏结构异常或慢性肺 病的可能1间；浅表淋巴结肿大应注意原发性和继发性免疫异常的可能E，；上呼吸道的体格检查, 应注意扁桃体、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的体检,

8、有利于发现潜伏病灶和异常的淋巴组织增生 及结构异常，表3为体格检查关注重点和意义。表3 RRTIs体格检查关注重点和意义体格检杳关注点主要意义生长发育营养状况皮肤淋巴结上呼吸道结构心肺体检如异常落后，注意排除其他系统和全身性疾病，提示疾病的严重程度营养不良、贫血等，提示疾病的严重 程度，并注意是否存在喂养、其他疾病状况有皮疹需明确皮疹的性质，淋巴结肿大或淋巴结在学龄（前） 期均未触及者应行免疫评估注意咽部、扁桃体、咽后壁体检，有无淋巴组织增生或结构异常；关注外耳 道、乳突有无异常注意心肺听诊，先天性心脏病也是RRTIs的重要原因之一4. 3常规实验室检查关注重点:血常规及C反 应蛋白。对临床医

9、生基本技能要求：掌握血常规Ow 2122.注：对血常规的关注可以帮助了解多种免疫相关状况。中性粒细胞绝对计数的评估;淋巴细胞 绝对计数的评估；嗜酸性细胞的评估；红细胞 和血红蛋白的评估。C反应蛋白对感染的病原种 类 具有一定提示作用。表4为血常规部分指标的意义。表4血常规部分指标的意义血常规指标主要意义中性粒细胞绝对计数 淋巴细胞绝对计数判断中性粒细胞数量。粒细胞减少，Wl. 5xlOL:粒细胞缺乏，0. 5xlO,L判断淋巴细胞数量。正常外周血淋巴细胞绝对计数L2x1（）9l,如淋巴细胞绝对数明显或 持续减少应进一步行流式细胞术检测I J嗜酸性粒细胞绝对计数利于了解嗜酸性粒细胞所致过敏或存在

10、其他唔酸性粒细胞增多的疾病。轻度增高（0-5-1.5）1094,中度增高（1-5-5.0）10（1儿,重度增高5.0队094红细胞和血红蛋白注意有无贫血及贫血的性质和程度。有助于了解疾病的严重程度或判断是否存在其他基础 疾病C反应蛋白有助于感染病原性质和炎症程度的判断5特殊检查除上述常规临床评估和辅助检查措施之外，对部分较严重或治疗困难的RRTIs患儿可采取专科 性较强的特殊检查。这样更有利于及早发现潜在病因。4.1 常规免疫学检查血清免疫球蛋白（Ig）;淋巴细胞亚群；补体C3C4 2,-25 o对临床医生的基本 要求：基本掌握淋巴细胞亚群检测的解读。适用对象:RRTIS伴发热者;反复化脓性中

11、耳炎;反复肺 炎；RRTIs伴其他组织器官感染者。应同时检测血清IgG、IgA、IgM、IgE。注意不同年龄段Ig水平不同，医院检验科或儿科医生应 根据不同年龄段的参考值判断Ig结果切。4岁内IgA水平很低不足以根据其水平判断是否存在 选择性IgA缺陷病128。IgG. IgA、IgM水平过高和过低均为异常。IgE升高可能提示过敏1刈。 淋巴细胞亚群变化复杂口。】，除了某个亚群完全缺如，判断淋巴细胞亚群变化（尤其是绝对值）的 临床价值应结合临床各项指标综合判断或转诊给临床免疫科医生。4.2 过敏原检查过敏原特异性IgE在各个年龄阶段都可进行检测。适用对象：RRTIs少有发热 者，呼吸道症状以反

12、复咳嗽、喘息为主者，及以鼻部症状喷嚏、清涕、鼻痒为主者。注：过敏原特异性IgE对于辅助判断患儿是否存在过敏并引起呼吸道症状有一定参考价值。 对于仅仅是过敏症状被误以为RRTls,还是因存在呼吸道过敏而易发生RRTIs,需要临床医生个体 化综合判别。部分患儿这两者可同时存在一如，治疗时应兼顾。5. 3肺部影像学检查适用对象为反复下呼吸道感染者。肺部影像学检查对于了解下呼吸道感染 的严重程度和性质有重要价值。因此也有利于帮助判断可能存在的其他基础疾病。5. 4肺功能检查长期反复的下呼吸道感染可能影响肺功能，喘息性疾病也会影响肺功能。肺功 能检查除了有利于帮助了解疾病严重程度外，也有利于疾病性质的鉴

13、别M o6病原学检查并非所有RRTIS都需要进行病原学检查。缺乏局部病灶的反复上呼吸道感染患儿，多由呼吸道 病毒感染引起。病原学检查对于指导针对感染的临床用药具有价值。6. 1反复化脓性扁桃体炎通过咽拭子培养有助于了解感染的病原M ,EB病毒感染的患儿也可出 现扁桃体表面的渗出和分泌物，容易与化脓性扁桃体炎混淆，应予以鉴别。7. 2反复肺炎感染期应进行全面的病原学检查以明确感染病原。采用血培养、痰培养、支气管灌 洗液涂片和培养、病原抗体检测及病原分子生物学检测等实验室检查。应涵盖细菌、真菌和病 南 36 每琼病朦 。8. 3 RRTTs合并其他系统感染除上述反复肺炎所应进行的各项病原学检查外，

14、也应对其他感染部 位局部可获取的组织及组织液进行检查。7对RRTIs进行临床分类和鉴别诊断RRTIs需进行上、下呼吸道感染类型的鉴别，与过敏性疾病以及其他系统疾病的鉴别，具体可参见 文献10-11。9. 1反复上呼吸道感染区分中耳、咽喉、扁桃体、鼻部感染为主L 反复化脓性中耳炎应注意 排除免疫缺陷病I匈，反复化脓性扁桃体炎应注意局部病灶清理不彻底及局部伪膜形成的可能39 O7. 2反复下呼吸道感染区分支气管炎或肺炎。婴儿期反复支气管炎伴喘息，常因病毒感染后引 起的气道高反应性所致，婴儿期反复下呼吸道感染应注意排除气道异物及慢性肺吸入，反复 肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系统等基础疾病26, 428

15、. 3合并其他系统疾病合并其他系统疾病或感染时,RRTIs可能仅是其他基础疾病的表现之一，也 可能是由RRTIs引起的并发症。应全面评估，排除存在其他基础疾病的可能。常见其他系统疾 病引起RRTIS的特点见表57。表5引起RRTIS常见原发性免疫缺陷病的基本特点疾病呼吸道感染特点病原学特点辅助检查特点原发性抗体缺陷病一般612月龄后起病，发热， 下呼吸道感染，中耳炎化脓性细菌Ig减少，淋巴细胞亚群可有异常联合免疫缺陷病一般6月龄内起病，发热，下呼 吸道感染，其他脏器感染细菌、真菌、病毒均易播Ig减少,淋巴细胞亚群异常,T细 胞减少或缺如吞噬细胞缺陷多于6月龄内起病，肺部感染， 易发生皮肤、淋巴节感染，口腔、 牙龈感染细菌（包括结核分枝杆菌）， 真菌中性粒细胞数量或功能异常周期性发热一阿弗他口炎一咽炎 一淋巴结炎综合征（PFAPA）多于5飞岁前起病，周期性发热 （34周），伴渗出性咽炎、淋巴 结炎或口炎，发热间期完全正 常。早期与RRTIs极难鉴别阴性急性发作期红细胞沉降率（ESlO、C 反应蛋白（CRP ）、 血清淀粉样蛋