儿童房间隔缺损临床路径及表单.docx

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1、儿童房间隔缺损临床路径一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（1CDT0：Q21102）行房间隔缺损直视修补术（10）03:35.51/35.61/35.71）,年龄在18岁以下的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。2 .体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。3 .辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型

2、）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）o（四）标准住院日一般不超过15天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2 .有适应证，无禁忌证。3 .不合并中度以上肺动脉高压的患者。4 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）不超过3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2 .

3、根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头弛类抗菌素，如头抱味辛钠，术前0.5T小时静脉注射。（八）手术日一般在入院7天内。1麻醉方式：全身麻醉。2 .体外循环辅助。3 .手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4 .术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5 .输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复3-8天。1 .术后转监护病房，持续监测治疗。2 .病情

4、平稳后转回普通病房。3 .必须复查的检查项目：血常规、血电解质，心电图、胸部X线平片。必要时查超声心动图、肝肾功能等。4 .抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头泡类抗菌素，如头泡哄辛钠，儿童平均一日剂量为60mgkg,严重感染可用到IOOmgkg,分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酎清除率制订给药方案：肌肝清除率20m1min者，每日3次，每次0.75T.5g；肌酎清除率10-20m1min患者，每次0.75g,一日2次；肌酎清除率（10m1min患者，每次0.75g,一日1次。如出现术后感染

5、，可结合药敏结果选择抗菌药物。（+）出院标准。1 .病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2 .引流管拔除，切口愈合无感染。3 .没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。2 .手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3 .医师认可的变异原因分析。4 .其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准2.5万元。二、房间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-IO:Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者

6、姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：一年一月日标准住院日：15天时间住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既

7、往基础用药临时医嘱， 血常规、尿常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱长期医案： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物临时医嘱， 床旁胸片 其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估（营养状况、性格变化等）术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者按时禁水等）观察患者病情变化定期记录重要监测指标情异录病变记1. 口无口

8、有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.护士签名医师签名表2：时间住院第4-5日（术后第1天）住院第570日（术后第2-6天）住院第1115日（术后第711天）主要诊疗工作医师查房医师查房检查切口愈合情况并拆线 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管安排相关免查并分析检查结果观察切口情况 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重长期医嘱，长期医嘱，临时医嘱：一级护理二级护理（酌情）通知出院点半流饮食饮食出院带药医氧气吸入心电、无创血压及血氧饱和度监测停监测（酌情）停抗菌药物（酌情）拆线换药嘱 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情） 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 大换药要理作主护工 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢复 术后康复指导帮助办理出院手续康复宣教情异录病变记1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.1. 口无口有，原因：2.名医师签名结束。