儿童特应性皮炎基层诊疗指南.docx

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1、儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）（一）定义特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）又称“异位性皮炎”“遗传过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏素质有关的慢性、复发性、炎症性、瘙痒性皮肤病。常于婴儿期起病，累及儿童及青少年，临床异质性明显，受累部位随年龄变化，婴儿期渗出倾向明显，瘙痒剧烈，严重影响患儿睡眠质量及生长发育，进而影响患儿及整个家庭的生命质量。特应性皮炎患儿常伴有食物过敏、哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等特应性疾病的个人史或家族史，同时可有外周血嗜酸粒细胞增多、血清IgE水平升高。（二）流行病学全球范围内特应性皮炎患病率差异较大，发达国家儿童患病率达10%20%,我国特应

2、性皮炎患病率呈逐年上升趋势，2002年10个城市7岁儿童的患病率为2.78%1,2014年12个城市7岁儿童的患病率达到12.94%2,而12个月婴儿的患病率高达30.48%3o二、病因与发病机制特应性皮炎的确切病因及发病机制尚不清楚，目前认为遗传因素是重要的内因，皮肤屏障功能障碍、免疫应答异常、皮肤菌群紊乱等是发病的基础。在婴儿期，食物过敏是重要的诱发因素，在儿童期和青春期，汗液是重要诱发因素之一；在所有年龄段，皮肤干燥和搔抓均可加重疾病。此外，心理因素如精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪也是特应性皮炎发病的重要促发因素。三、临床表现特应性皮炎不是单一皮肤疾病，有些特应性皮炎患儿先后或同时患有食

3、物过敏、过敏性鼻/结膜炎和哮喘等特应性疾病，这些疾病发生、发展的过程称为特应性进程（atopicmarch）,即在特定的年龄阶段，先后出现特应性临床表现，并持续多年，随着年龄的增长，某些症状可能占主导地位，而其他症状减轻或完全消失。通常儿童特应性皮炎和食物过敏是首发症状，逐渐发生过敏性鼻炎及哮喘等。（一）典型临床表现既往根据年龄将特应性皮炎分为3个临床阶段，即婴儿期、儿童期和青少年及成人期。目前倾向将成人期再细分为成人期和老年期。不同年龄段特应性皮炎患者临床表现各异，但基本特征均为皮肤干燥、湿疹样皮损及剧烈瘙痒。1.婴儿期（W2岁）：最早出生后2周即可发生，以出生2个月以后发病者为多。皮损最常

4、见于前额、面颊部、下颌及四肢伸侧，鼻部、口周及尿布区不易受累。初发皮损为面颊部瘙痒性红斑，继而在红斑基础上出现针尖大小的丘疹、丘疱疹，常融合成片，皮损呈多形性，中央重、边缘逐渐变轻，边界不清，由于剧痒搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等，皮损可迅速扩展至其他部位，如头皮、额、颈、腕及四肢伸侧等。患儿因瘙痒常烦躁伴哭闹不安，以至影响睡眠。病情时重时轻。部分患儿在2岁以内逐渐好转、痊愈，部分患儿病情迁延并发展为儿童期特应性皮炎。2.儿童期（212岁）：可于婴儿期皮损缓解12年后发生，并逐渐加重，亦可自婴儿期延续发生。皮损主要累及四肢屈侧或伸侧，肘窝、胭窝最常受累，其次为眼睑、颜面和颈部。皮损呈暗

5、红色，渗出较婴儿期轻，常伴抓痕等继发皮损，久之形成苔葬样变。此期瘙痒仍很剧烈，形成“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。3.青少年及成人期（1260岁）：可以从婴儿期、儿童期发展而来或于青少年期才发病。患者皮肤多呈弥漫性干燥，皮损好发于眼周、颈周、肘窝、帼窝、四肢、躯干，对称性分布。某些患者皮损局限，以掌跖部位明显，如表现为手湿疹或青少年非特异性足部皮炎；部分患儿呈痒疹样表现。4.老年期（60岁）：见特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）。（二）非典型但具有特征性的临床表现除了上述典型临床表现外，特应性皮炎患儿亦可有一些非典型但具有特征性的表现。1 .干皮症：表现为皮肤干燥，可出现鳞屑，以四肢伸侧最常

6、见。冬季加重，夏天减轻或消失。2 .鱼鳞病：主要表现为皮肤角化过度、异常干燥、细碎的糠枇样鳞屑，胫前淡褐色至深褐色菱形或多角形鳞屑，中央固着,边缘翘起。特应性皮炎患者主要合并的是显性遗传性寻常型鱼鳞病。3 .毛周隆起：表现为干燥性毛囊性丘疹，成片分布。4 .白色糠疹：初起表现为单发或多发大小不等圆形或椭圆形、边界不清的淡红斑，12周后红斑逐渐消退，变为色素减退斑，表面干燥，上覆少量白色糠状鳞屑。多见于面部。5 .唇炎：表现为口唇或唇缘红肿，伴干燥、鳞屑和结痂，唇中央可有深的皱裂，可伴口角炎，自觉疼痛、烧灼感，多因患儿舔唇或咬唇引起。6 .Dennie-Morgan眶下皱褶：发生在下睑皮肤上的皱

7、褶。7 .眶周黑晕：发生在眶周的暗灰色晕，境界不清，无自觉症状。8 .掌纹症：手掌与大、小鱼际直角交叉的线状沟纹。9 .耳根裂隙/耳下裂隙：耳廓与头面部皮肤连接处（前部、后部和下部）出现红斑、裂隙、渗出及结痂。10 .乳头湿疹：乳头和乳晕红斑、丘疹或丘疱疹，伴有鳞屑或糜烂、渗出，可扩散到周围皮肤。常因搔抓和衣物摩擦刺激引起或加重。11 .非特异性手足皮炎：手足红斑、鳞屑、苔葬化、角化过度、破裂或剥脱性角质松解等。12 .颈前皱褶：指颈前皮肤持续存在的苔葬化皮疹。13 .汗疱疹：手指侧缘、手掌、手背或足底及趾腹散在或成群分布的深在性水疱，呈“布丁”样外观，水疱液清或浑浊，干涸后形成脱皮鳞屑。（三

8、）共患病与并发症1 .过敏性共患病：10%的特应性皮炎患儿具有发生过敏进程的风险，包括食物过敏、过敏性鼻/结膜炎、过敏性哮喘和嗜酸性食道炎等。特应性皮炎患儿食物过敏的临床表现既可表现为单一的皮肤症状，也可表现为同时伴有其他系统的症状或特应性疾病，如可以为非湿疹样表现（由IgE介导的速发型过敏反应，通常在食物暴露后2h内出现症状，主要表现为皮肤红斑、全身潮红、风团乃至血管神经性水肿等，常可同时出现其他系统症状,包括胃肠道症状、呼吸道症状、眼部症状，甚至过敏性休克的症状等）；也可以为湿疹样表现（由T细胞介导的迟发型过敏反应，通常发生在进食致敏食物后648h甚至数天后，主要表现为湿疹的复发，即从缓解

9、期进入发作期，或原有的湿疹损害进一步加重）；也可以为混合型表现。2 .特应性皮炎皮肤并发症：细菌和病毒感染是特应性皮炎最常见的皮肤并发症。特应性皮炎患儿的皮肤表面定植金黄色葡萄球菌数量增加，尤其在急性期，可合并脓疱疮。由于特应性皮炎皮肤屏障破坏和免疫异常，皮损处易合并单纯疱疹病毒感染,诱发疱疹样湿疹。该病多发生于儿童，常伴有发热、乏力和淋巴结肿大。此外，寻常疣、扁平疣和传染性软疣也易发生。3 .其他：常见特应性角结膜炎和儿童春季角结膜炎。临床表现为易流泪和黏性分泌物，自觉眼痒感、烧灼感。儿童春季角结膜炎的特征为上睑结膜出现“铺路石样”乳头增生，特应性角结膜炎更易瘢痕化。其他不常见的眼部并发症包

10、括圆锥角膜、囊下白内障、前极性白内障等。此外，在病情严重和合并严重睡眠障碍的特应性皮炎患儿中常见精神疾病，如抑郁、焦虑、自杀倾向、行为障碍和自闭症等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1 .诊断：根据不同时期的临床表现，结合患儿及其家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎或特应性皮炎等）、嗜酸粒细胞增高和血清IgE升高等特点，应考虑本病的可能。目前，特应性皮炎有多种诊断标准，我国针对婴儿和儿童制定了中国婴儿特应性皮炎诊断标准（适合01岁）和中国儿童特应性皮炎诊断标准（适合112岁），青少年（1218岁）可参考中国成人/青少年特应性皮炎诊断标准（适合12岁以上青少年和成人）。2 .严重程度评估：特应性皮炎病情

11、严重程度的评价方法较多，常用的有特应性皮炎评分、湿疹面积和严重程度指数评分、研究者整体评分法、瘙痒程度视觉模拟尺评分等。这些方法评价内容较多，比较适用于临床研究。基层医务工作者可采用简单易行的指标进行判断，如：轻度为皮损占体表面积5%；中度为皮损占体表面积5限10沆或皮疹反复发作；重度为皮损占10%体表面积，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。此法虽然存在一些不足，但对于基层医生却是一个简单易行的评估方法。此外，口周受累影响进食者、眼周受累影响视物者、外阴肛周受累严重、影响睡眠者，均需参照中、重度进行管理。疾病严重程度评估可作为制定治疗方案的依据，中重度患儿建议转诊至上级医疗机构。3 .特应性皮

12、炎患儿相关食物过敏的诊断：在临床实践中，特应性皮炎相关食物过敏的诊断存在诸多误区，如过敏原检测方法选择不恰当、结果解释不规范、诊断过度与诊断不足情况并存,尤其是婴儿期特应性皮炎患儿，正确诊断及管理对患儿生长发育极其重要。儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识明确提出，轻度特应性皮炎患儿如没有食物速发过敏反应史或不伴有消化道症状，无需进行食物过敏筛查。但以下情况需要进行详细的食物过敏筛查：（1）既往对1种或多种食物有速发过敏反应史。（2）持续中重度特应性皮炎（即使无食物速发过敏反应史，无可疑食物致湿疹反应史）。（3）患者或家长确信食物是加重特应性皮炎的触发因素（即使无明显速发过敏反应史）。

13、特应性皮炎患儿合并食物过敏的诊断需结合病史（包括详细过敏史和喂养史）、临床表现及相关辅助检查包括皮肤点刺试验、血清特异性IgE（S1gE）检测、特应性斑贴试验及口服食物激发试验进行综合判断。特应性皮炎患儿在OFC前,需先诊断性饮食排除，严格回避可疑致敏食物46周，若疑为牛奶蛋白过敏，建议饮食回避期间使用完全无过敏原的氨基酸配方粉替代。需要注意的是，这些检查并不能发现所有的过敏原，也不能单纯通过筛查“确诊”过敏原。具体流程见。（二）鉴别诊断在婴儿和儿童期，常需要鉴别诊断的疾病包括炎症性疾病（如头面部脂溢性皮炎、银屑病等）、感染性疾病（如疥疮、皮肤真菌感染等）、遗传代谢性疾病（如Wiskott-A

14、1drich综合征、高IgE综合征、Netherton综合征、BIaU综合征、肠病性肢端皮炎等）以及肿瘤性疾病（如朗格汉斯细胞组织细胞增生等）。在青少年期，常需鉴别诊断的疾病包括接触性皮炎、银屑病、副银屑病、玫瑰糠疹、疥疮、皮肤真菌感染、皮肌炎、红斑狼疮、药疹、移植物抗宿主病等。五、治疗与管理儿童特应性皮炎治疗的目标是缓解或消除临床症状，祛除诱发和/或加重因素，减少或减轻合并症，减少和预防复发，保障患儿正常生长发育，提高患儿及家庭的生命质量。儿童特应性皮炎的长期治疗管理涉及以下方面。（一）患儿及家长教育特应性皮炎是慢性复发性疾病，其治疗管理是一个复杂且漫长的过程，患儿治疗依从性差，常导致治疗效

15、果欠佳。患者治疗教育是做好特应性皮炎长期治疗管理的基础。其内容包括：1 .使患者或家属全面了解疾病：由于本病的慢性、复发性特点，需要基层医生帮助护理人员了解疾病常见的诱发及加重因素，并指导其采取一定的措施避免；同时需要科学、全面地向护理人员讲解有关疾病的病因及发病机制，在此基础上使其客观认识疾病治疗的重要性。2 .疾病严重程度评估及用药指导：需要基层医生指导护理人员对患儿特应性皮炎的严重程度进行综合评估，协助中重度特应性皮炎患儿转诊至皮肤科或设有儿童皮肤科的专科医院治疗，疾病缓解后与护理人员制定合理、可行的随访计划；治疗及随访过程中，向护理人员说明药物（尤其是外用药）的使用方法、阶段性治疗的预

16、期效果、调整用药的预期疗效及药物相关的不良反应等。3 .心理指导：特应性皮炎患儿及其护理人员长期受疾病困扰，可能出现焦虑等心理问题，需要基层医生适时给予心理指导。（二）皮肤基础护理正确的沐浴方式及使用功效性润肤剂为特应性皮炎的基础治疗，有助于恢复和保持皮肤屏障功能。1 .沐浴：沐浴能清除皮肤表面的碎屑及痂皮，清洁皮肤；减少皮肤表面的金黄色葡萄球菌定植，降低细菌感染的概率；增加皮肤含水量；增加亲子间的乐趣，促进感情交流。在沐浴过程中禁止搓澡，以免破坏皮肤屏障。水温以3238OC为宜，1次/d或隔日1次，每次510min；推荐使用低敏无刺激弱酸性（PH值56）的洁肤用品。2 .使用功效性润肤剂恢复和保持皮肤屏障功能：由于特应性皮炎患者皮肤屏障功能损伤，皮损及非皮损部位均存在不同程度的异常，因此建议全身使用润肤剂。外用润肤剂不仅可以阻止皮肤水分