医疗事故（纠纷）防范与医疗安全管理制度.docx

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1、医疗事故（纠纷）防范与医疗安全管理制度国务院颁发的医疗事故处理条例自20xx年XX月XX日起施行，条例突出了医疗事故重在预防的思想，根据条例及其配套文件的精神，结合我院实际情况制定本制度，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。一、加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法和职业医师法等，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。二、积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证

2、病人合法权益的同时，也依法保护自己的合法权益。三、严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理常规，各科室部门结合具体工作，认真学习相关医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。四、医教部、护理部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度,诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的学习培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平

3、。五、加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调：（一）门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临界病例管理制度。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。（二）临床科室认真执行各级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照一省卫生厅颁发的病历书写规范（修订版）以及卫生部病历书写基本规范（20XX年版）要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要标本（如血型鉴定、交

4、叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等）应由医护人员送检。（三）做好院内感染各项监测监控工作，及时汇总相关信息，发现问题立即着手研究处置对策，杜绝院内感染的暴发事件发生。（四）各临床科室（含门诊各诊疗单元）要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率100%,抢救药品齐全。一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、院总值班、医教部汇报。（五）各科室对就诊、会

5、诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行首诊负责制及临界病例管理制度的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置必要时并向上级医师汇报请示。（六）施行手术（包括门诊小手术）、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉知情同意书；输血知情同意书等文

6、书上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的病情知情同意委托书。大手术术前小结及请示报告；特殊检查、治疗请示报告等还应由科室主任或副主任审查签字后报医教部审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科（病区）主任、医教部或院总值班报告，并经院长或者院长授权的总值班审签批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。（七）严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者

7、要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。（八）医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院病历档案管理规定。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出具与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。（九）药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法;要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强麻、精、毒

8、等限制药品管理，杜绝非准字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行五专制度（专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记）。（十）各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室间质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，要认真落实危急值报告制度，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。（十一）输血科各种血液制品必须符合质量管理要求,认真执行献血法的有关条款，对贮血的冰箱

9、必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后复核血型才发血。（十二）放射科要严格按照申请单的要求进行X片检查和摄片,技术部实行读片评议X片质量,确保甲片率达40%,废片率在20%以下，各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错，加强各项检查,实行技术部、诊断部双重质控，坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访，门诊病人摄片2小时发报告。（十三）麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类

10、作好人员安排,了解麻醉适应症和禁忌症。在麻醉操作中，严密观察生病体征的变化，记录麻醉过程，交代苏醒前后的处理，并作好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位，手术进入深部组织或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。（十四）病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查，直接接待病人检查的科室还应有应急处置的必备抢救药品和设施。（十五）各科室要加强对进修医生、实习医生的带教和管理，实习医生从事医疗活动，必须在带教老师直接指导下进行，进修医生必须在上级医师指导下开展工作。（十六）各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影响医疗

11、工作的关键设施（如水、电、氧气等）加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。医院总值班及医教部、护理部做好各项抢救医疗任务的调度，各部门应服从裁决，有不同意见时执行后再反映、讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。六、医疗事故（纠纷）争议的处置：（一）在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室（病区）负责人报告，并随即向医教部或分管院领导报告。（二）科室（病区）负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人，全面负责病人的救治、康复等诊疗工作,要立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可

12、能减轻病人损害程度。（）医教部接到报告，要向医院领导及时汇报，还应按有关规定负责向卫生厅、局医政处（总值班）报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危急病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。1、各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知，应无条件予以积极配合，并快速做出反应措施，不得以任何理由延误、推诿、拒绝。2、保安人员负责组织人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理，立即移送殡仪馆。对死因有异议的，应告知患方可提出进行尸检的要求，尸检应在死亡后48小时内进行。3、依据医疗事故处

13、理条例规定，发生医疗事故争议，患方有权复印客观性病历资料，科室（病区）应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印，可由医教部或总值班主持，保安人员协助，在医患双方共同在场的情况予以封存，通常封存的病历资料为原件，如果发生医疗事故争议时病人的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件。如系抢救病人，可以在抢救结束后6小时内，及时据实补记抢救过程等有关病历，并注明抢救结束时间。封存的病4、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，保卫科协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派员协作,妥善保存。5、医教部负责现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科室（病区）负责人协助下共同向病人

14、或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见，还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。6、医教部负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室（病区）主任要积极配合，抓紧时间组织科室（病区）讨论，提出结论和处理意见报医教部，医教部及时向分管院长汇报请示。科（病区）主任应会同医教部共同向病人或家属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造成的影响等。7、医疗事故争议需经医院专家委员会讨论判定是否属医疗事故的，讨论会由委员会主任主持，当事科室（病区）负责人到会汇报病史及科室（病区）讨论意见，汇报完毕后回避，专家委员会本着实事求是的科学

15、原则，就医患双方提出的问题及调查材料，进行深入充分讨论后提出委员的各自意见，由医教部集中后按照到会委员半数以上意见为结论性意见，指导纠纷处理。8、患方愿意就医疗事故争议做协商解决的，医教部及当事科室（病区）负责人共同负责有关协商事宜，如需申请医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政部门调解处理、或提起民事诉讼的，当事科室（病区）主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准备工作。七、医疗事故争议的当事科室（病区）及当事人的处理：（一）医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到的民事赔偿，由医院和责任人共同承担（具体另行规定）。（二）凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，将依据医疗事故处理条例中的

16、有关规定，对当事科室（病区）及当事人建议卫生行政部门追究其责任，做出行政处罚、处分,情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事责任。（三）发生医疗事故争议的科室（病区），在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教训，制订整改措施。凡有医疗事故争议发生者，都将与科室（病区）或科室（病区）负责人及当事者个人评优、考核、晋升、任职等挂钩，具体处理意见将由医院专家委员会讨论建议。（四）凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室（病区），发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施，以致病人损害后果扩大；接到请协助处理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室（病区）或人员，均将予以相应处罚，具体金额由医院专家委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它行政处理。八、认真贯彻落实本医疗安全管理制度，全年无医疗事故争议发生的科室；发现有可能引发医疗事故争议，经积极主动采取有