医院依法执业自查结果报告药学部.docx

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1、医院依法执业自查结果报告单主管科室：药学部报告类型临时报告季度报告0年度报告自查类型日常自查 专项自查 El全面自查自查项目发现问题整改情况整改结果三、药品和医疗器械管理 11.医师应当依据规定和 临床应用指导原则开具 麻醉药品处方。存在麻醉药品不合 格处方。定期开展麻醉药品处方点评， 对医师进行不合格处方的反 馈，并进行相应的处罚。部门：临床药学 页码：P42-43三、药品和医疗器械管理 19.患者不再使用麻醉药 品、第一类精神药品时， 医疗机构应按规定回收 和销毁。门诊患者未做到百 分百回收针对长期为开药患者，及时沟 通用药情况，提高回收率 部门：门诊药房页码：P47三、药品和医疗器械管理

2、 31.医疗机构应按规定启 动临时采购程序，并向卫 生主管部门备案。临采抗菌药物目前 未备案严格落实抗菌药物备案，未经 备案的抗菌药物品种品规不得 采购部门：临床药学、药品采购 页码:P50-51三、药品和医疗器械管理 32.医疗机构应当建立、执 行抗菌药物遴选和定期 评估制度。未进行抗菌药物质 量定期评估完善抗菌药物质量定期评估制度部门：临床药学页码：P51三、药品和医疗器械管理 34.特殊紧急情况越权使 用抗菌药物24小时内 应补办手续。局部使用或临时医 嘱越权开具抗菌药 物未补办手续，需修 订医院制度？依托his系统，越权使用24h 后，若未补办手续，则封锁医 生对该患者开医嘱功能，待补

3、 交手续后方可开具，并在后台 对超时补办手续进行数据收集 部门：临床药学页码：P52三、药品和医疗器械管理 36.医疗机构和医务人员 应当严格掌握使用抗菌 药物预防感染的指证。目前围术期预防使 用抗菌药物指征相 对宽泛根据抗菌药物临床应用指导 原则（2015版），严格把控 围术期预防用药,并在HIS弹出 预防指征弹出框提示，进行勾 选后才可开立医嘱 部门：临床药学页码：P53三、药品和医疗器械管理 40.医疗机构应当建立本 机构抗菌药物临床应用 情况排名、内部公示和报未公示排名情况，未 建立相关报告制度依托美康系统，导出机构抗菌 药物临床应用情况排名情况， 并进行内部公示；完善相关报 告制度告

4、制度。部门：临床药学 页码:P54三、药品和医疗器械管理 41.医疗机构应当对抗菌 药物临床应用异常情况 开展调查，并根据不同情 况作出处理。未开展每月对异常增量的抗菌药物进 行点评，根据医院药品采购 限量管理规定执行停限药管 理。部门：临床药学页码：P55三、药品和医疗器械管理 50.医师不得使用未经国 家药品监督管理部门批 准的抗菌药物、不得使用 本机构抗菌药物供应目 录以外的品种、品规。使用的抗菌药物均 为药监部门批准、均 在供应目录中的品 种，尤其是否存在患 者院外自带或尤其 患者外购的情况进一步排查相关情况 部门：临床药学 页码:P59八、母晏保健和计生服务 8.医疗机构应建立真实、

5、 完整终止妊娠药品购进 记录。需完善购进记录完善终止妊娠药品购进记录。部门：药品采购页码：P170十一、中医中药服务7.中药处方书写应符合规 定。中医科住院处方临 床诊断无中医证型需联系信息科添加 部门：中药房 页码：P212十一、中医中药服务13.中药饮片采购、验收、 保管管理应符合相关规 定。中药饮片仓库面积 不足且储无阴凉库扩大饮片仓库并设立阴凉库部门：中药房 页码：P216-218十一、中医中药服务14.中药饮片的调剂和临 方炮制符合相关规定。中药饮片调剂室面 积不足扩大中药饮片调剂室面积并增 加免煎颗粒独立操作间 部门：中药房 页码:P219十一、中医中药服务15.中药煎药管理符合相 关规定。煎药室人员无体检、 煎药室设备、面积不 达要求已上报预防保健科安排体检； 已增加预算扩大煎药室增加煎 药设备部门：中药房页码：P221十二、医疗文书管理28.按照规定落实处方点 评制度。点评发现超常处方 后，未进一步采取限 制处方权等干预措 施。发现超常处方的线索后，核查 该医师的全部处方，评估是否 存在多次开超常处方等情况， 由医务科进一步处理。部门：临床药学 页码：P253备注：1 .自查项目根据自查14项主要内容分类填写，未发现问题的类别可不填写;填报人:审核人：填报时间:2 .自查发现问题较多类别和问题点较多可续页。