医院优质护理服务评价细则操作指引及现场查看访谈清单2023版.docx

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1、医院优质护理服务评价细则操作指引及现场查看访谈清单(2023版)评价采用ABCD四档表示，A优秀，B-良好，C合格，D不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”：A条款任何一项指标未达到，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作项目基本要求评价要点档次评价方法1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，有专门组织机构，有切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理各项指标符合要求：C实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；

2、护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，有具体可行方案。2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致：规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划：有年度计戈IJ、具体实施方案符合“C”，并：1有措施保障落实优质护理，实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结B2.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容3.医院各有关部门分工明确，支持措施有力符合“B”，并：A1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续

3、改进护理工作2.优质护理服务病房覆盖率100%1-2护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求各项指标符合要求：C实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士经构和数量是否搭配合理、科学；1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致(1)临床护理岗位的护士数量占护上总数290%(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1项目基本要求评价要点档次评价方法1-2护士数量护士人力资源配备与医

4、院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求符合“C”，并：B访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录1基于护理工作量配置护士,满足护理工作需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1（床位使用率293%）3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1俅位使用率296%,平均住院日小于10天）4.按需配置护理员，护理员培训合格后上岗，明确职责和范围符合“B”,并：A1能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好1-3仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案各项指标符合要求：C

5、实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况，医院对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录：查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程；访谈护士对常用仪器、设备意外情况的处理1护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程符合ttCff,并：B1护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施符合“B”，并:A1护士知晓仪器、设备意外情况的处理流程与预防措施1-4后勤保障后勤部门和辅助科室加大对护理工作

6、的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局各项指标符合要求：C实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度及落实情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况符合“C”,并：B1病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好2.设备科定期下临床保养、维修设备3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供应中心、营养部等部门能主动为临床服务符合“B”,并：1.临床医护人员对上述支持和保障措施满意。项目基本要

7、求评价要点档次评价方法1-5信息系统医院信息系统能够为临床护理服务提供支持各项指标符合要求：C实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合“C”,并：B1.有门诊预约挂号系统2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统符合“B”,并：A1信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求1-6工作保障有全院护

8、士的薪酬、待遇、保障等制度，落实护理人员同工同酬，重视人文环境建设，护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务，护士对本职工作满意度较高各项指标符合要求：C实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施，医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况，对本职工作是否满意1有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定2.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定3.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养

9、老、失业保险）的制度4.护士知晓相关制度、规定5.护士每年离职率W10%符合“C”，并：B1落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施符合“B”,并:A1.护士对本职工作、工作环境和相应职业防护满意2.护士每年离职率W5%3.三室一餐一休制度落实到位2.实施科学护理管理项目基本要求评价要点档次评价方法2-1组织体系建立扁平化的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责各项指标符合要求：C实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）；访谈各级护理

10、管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度1根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合iiCft,并:B1.各层级护理管理者认真落实岗位职责2.三级医院护理部主任具有副主任护师及以上专业技术职称，二级医院护理部主任具有主管护师及以上专业技术职称，护理部主任组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力3.护士长具有主管护师或3年以上护师专业技术职称，其中三级医院护士长具有主管护师及以上专业技术职称符合“B”，并:A1.优质护理服务管理体系有效运行2-2相关制度根据责任制整体护理要求，健全并定期更新护

11、理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实各项指标符合要求：C实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录1健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等符合“C”，并：B1公示服务规范、分级护理标准和服务内涵等，并能有效落实2.有培训计划，定期开展培训符合“B”，并:A1对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进项目基本要求评价要点档次评价方法2-3科学设岗按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件各项指标符合要求：C实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位

12、职责和任职条件；S阅医院护理岗位名录，各岗位说明书1按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件符合tfCff,并：B1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配符合“B”,并:A1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效2-4护士调配对护理人力资源实行弹性调配，动态管理各项指标符合要求：C实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配：访谈护士长其

13、结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等：储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备2.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案符合iiCtf,并:B1.对储备人员有培训、考核2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配符合“B”,并:A1护士由护理部门统一调配，紧急情况下，人力调配到位2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求项目基本要求评

14、价要点档次评价方法2-5培训与考核根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训各项指标符合要求：C实地查看常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表，护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等；访谈护士接受培训的情况，培训效果等1医院有新入职护士、在职护士、专科护士和护理管理者培训的方案2.有开展护士培训所需的师资、设备设施等资源保障3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定4.有护士在职继续教育培训与考评制度符合“C”，并:B1培训与考评

15、结合临床需求，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.根据临床需要，培养和使用专科护理人才3.专科护士在临床指导并参与疑难复杂患者专科护理符合“B”,并:A1.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求2.专科护士根据医院专科特点，定期或不定期举办相关专科培训，提升专科护理质量2-6调动积极性建立基于护理工作量、质;M、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性各项指标符合要求：C实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况及满意度；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案2.绩效考核方案制定应充分征求护士