医院制度修订与审批管理规定.docx

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1、医院制度修订与审批管理规定为确保医院制度的适用性和时效性，需统一制度修订与审批的流程, 明确修订和审批的时机和频次，特制定本管理规定。一、适用范围本规定是根据国家有关规定和工作规范的要求，结合医院自身的实 际情况制定的，是对现有工作制度和操作规程进行修订和审批的管理制度 和原则，适用于医院制度文件中所有制度和规程的编制与修订。二、工作职责办公室负责本规定的编写、修订及培训。各部门负责本规定的实施。L起草/修订：按已批准的管理规定起草或修订医院制度。医院相关 制度的起草/修订计划由办公室组织制定，制度执行部门负责人提交修 订申请并负责组织相关制度的起草/修订工作，由具体负责该项工作的 人员参与编

2、写。2 .审核：按已批准的管理规定审核医院制度。修订稿由制度执行部 门负责人进行审核。3 .批准：按已批准的管理规定审批医院制度。(1)由主管部门负责人根据相关法律法规和实际情况做出批准与 否或退改的决定，同时确定批准/生效日期。(2)只有批准的文件方可颁发，并预留充足的培训时间。(3)新版文件生效的同时，旧版文件自动失效。(4)办公室负责新版文件的整理及编号管理。三、工作要求(一)修订工作要求对于药学规章制度和操作规程的修订工作，由各部门提交修订申请 后，组织相关岗位人员在现行的法律法规基础上，对现有的规章制度和 操作规程进行合法合规的修订，原则上每年进行1次，实际工作中可根 据具体情况和工

3、作需求，灵活调整和运用。规章制度和操作规程的修订，需符合实际工作状况和具体情况，以 及需要修订和整改的严重性、迫切性和可操作性，原则上应该在提交修订 申请的一个月内对此进行整改和修订，以便新修制度及时审批和执行。在发生以下情况时，需要对现有规章制度和操作规程进行及时修订。1、新出或变更的法律法规或其他规范要求；2、工作标准变化或操作流程改变时；3、新增、删减、纠错或变更条目时；4、对相关事件或其他信息有新认识；5、组织机构发生大的调整。（二）审批工作要求对于规章制度和操作规程的审核和批准工作，由科室组织相关部门负 责人进行审核，并做好相关的修订审核记录工作，上报给科室或相关部门 领导进行批准发

4、布。四、变更信息记录由科室各部门负责人进行相应修订信息的记录，主要内容包括该制 度的章节分类、适用范围、起草/修订人、审核人、批准人、变更内容、 版本信息、文件编号、批准日期、受控状态等信息，便于追踪该制度的 修订过程。详见附表制度修订信息表O五、制度文本格式1、制度分册规则：分册A-行政后勤分册分册B-医疗管理分册分册C-医技药事分册分册D-护理院感分册2、文件编号规则：分册号-篇号-章号-节号-文件序号（版本号）例如：A-3-6-4-03 （VI. 0）A-分册A （医疗管理分册）3-第三篇（特殊临床科室管理）6-第六章（手术室管理）4-第四节（手术室设备/物品管理）03-第三号制度（手术

5、室物品、药品、器械管理制度）VL 0-版本号1.03、制度目录格式：目录生成：Word文本自动目录目录分级：篇名一标题章名一标题1节名一标题2文件名一标题3附表制度修订信息表制度分册医疗管理分册执行部门手术室文件类型因制度口流程口标准修订信息记录文件名称修订内容责任人日期手术室物品、药品、器械管 理制度 (VI.0)修订内容：口变更口新增口删减 口纠错 1.2.版本更新：V2.0修订人：审核人：批准人：修订内容：口变更口新增口删减口纠错版本更新：修订人：审核人：批准人：修订内容：口变更口新增口删减口纠错版本更新：修订人：审核人：批准人：修订内容：口变更口新增口删减口纠错版本更新：修订人：审核人：批准人：修订内容：口变更口新增口删减口纠错版本更新：修订人：审核人：批准人：修订内容：口变更口新增口删减口纠错版本更新：修订人：审核人：批准人：章节名称文件编号A-3-6-4-03第三篇特殊临床科室管理第六章手术室管理第四节手术室设备/物品管理