医院多重耐药菌管理制度汇编.docx

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1、医院多重耐药菌管理制度汇编多重耐药菌医院感染管理制度多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药 物(包括抗的B-内胺酶复合制剂、诺酮类、氨基糖昔类)同时出现耐药 的菌。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治 疗带来根大闲难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制 MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制订此制度。一、多重耐药菌感染管理的防控工作在分管院长领导下，由医院 感染管理科统一协调管理。二、在多重耐药菌感染诊断、监测与防控工作中，各科室要职责 明确。1、临床科室应对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测， 及时采集有关标本送检，必要时开

2、展主动筛查，以及时发现、早期诊 断多重耐药菌感染患者和定植患者：接到“多重耐药菌株”的报告后， 立即报告科主任、护士长，及时下“接触隔离”医嘱，并严格执行“多 重耐药菌感染患者的隔离措施”：医师根据微生物培养结果，合理选 择抗菌药物。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原体微生物名 称及耐药率。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报医 院感染管理科。2、检验科微生物室发现多重耐药菌株，按危急值报告制度向临 床科室报告；每季度进行统计分析，通过“医院感染管理简讯”向全 院报告耐药菌的趋势及抗菌药物敏感性报告；每季度向全院公布一次 临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐

3、药 菌的检出变化情况和感染趋势等；以正确指导临床合理使用抗菌药物。3、医院医院感染管理科专职人员每日查看住院患者“细菌鉴定 加药敏”结果，监测出多重耐药菌、不定期抽查多重耐药菌各项隔离 措施落实情况、指导临床科室落实防控措施并填写“多重耐药菌控制 措施落实情况登记表”，确保措施落到实处。专职人员接到报告要立 即指导科室做好消毒隔离，并进行流行病学调查。怀疑多重耐药菌医 院感染暴发或疑似暴发时，应立即核实，根据核实情况适时启动“医 院感染暴发报告及应急处置预案”。可疑发生医院感染暴发或严重后 果的医院感染时，医院感染管理科立即向分管院长报告.4、药剂科指导临床科室合理用药。每月提供临床治疗性使用

4、 抗菌药物的微生物送检率。每季度根据抗菌药物专项治理指标通过 “医院感染管理简讯”向全院提出不同抗菌药物的管理办法：预警、 警告、限制等。5、医务科对多重耐药菌感染或定植患者的抗生素合理使用情况 进行监督评价，并查看主管大夫是否及时下“接触隔离”医嘱及对隔 离措施落实情况。6、护理部对多重耐药菌感染或定植患者的防控措施落实情况进 行监督评价。7、临床科室要及时发现特殊感染细菌或某种细菌的聚集性发生, 及时报告医院感染管理科。医院感染管理科、医务部、护理部及相关 临床科室积极采取措施进行控制。三、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席 会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药

5、监测情况；临床 常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的 检出变化情况和感染趋势等；医院院内感染病人的微生物检测情况; 药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌 药物耐药预警机制”决定要暂时停用的抗菌药；医院感染管理科对多 重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的 困难和建议等。四、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与 控制工作，发生多重耐药菌医院感染暴发时能有效发挥作用。联席会议的组成多重耐药菌管理联席会议制度一、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关 法律、法规、规章，指导全院多

6、重耐药菌防控工作；（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各 个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题, 制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、 规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管 理专项治理；（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通, 定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。二、联席会议的组成联席会议召集人为分管副院长。成员包括：医院感染管理科、医

7、务科、护理部、微生物室、药剂科及各临床科室主任。三、联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），办公室主任由医 院感染管理科主任兼任。联席会议具体承担联席会议的日常工作，负 责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐 药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落 实联席会议决定的事项。四、联席会议的工作规则（一）联席会议每半年召开一次全体会议，由分管院长召集，联 席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。（二）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不 定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；（三）联席会议召开的时

8、间、地点和议题由联席会议办公室拟定 并请示分管院长后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本 系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要 时按联席会议办公室通知提交书面材料；（四）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由 联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会 议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报 告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；（五）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加 应提前向分管院长请假，并指定本部门院感兼职人员代替参加会议。多重耐药菌知识培训制度一、医院感染管理科每年年初必须制定

9、出该年度预防多重耐药菌 感染措施和落实方案的培训计划。二、组织全院职工进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学及预 防与控制措施等相关知识的培训和考试。三、全院医院感染管理专职和兼职人员、临床医生、护理人员、 医技人员、药剂人员及保洁人员都必须积极参加预防和控制多重耐药 菌感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。四、多重耐药菌感染管理专职人员必须加强多重耐药菌感染的业 务学习，经常参加国家级、市级培训及学术研讨会，不断进行知识更 新，不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前多重耐 药菌医院感染发展的新动向。五、临床科室院感小组组长每月必须组织科室人员进行本科室多 重耐药菌动态情况和相关

10、知识的业务学习，根据本科室多重耐药菌医 院感染发生情况和特点，提出有针对性预防措施，降低本科室多重耐 药菌感染率。六、对新进人员上岗前进行多重耐药菌感染预防措施的岗前培训 与考核。七、不定期对进修人员进行多重耐药菌感染预防措施的培训与考 核。多重耐药菌医院感染预防与控制制度依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行的相关 要求，制定本制度。一、定义多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌 药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌(MRSA).耐万古霉素肠球菌(VRE),耐碳青霉烯类肠杆菌科 细菌(CRE).耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB

11、)和多重耐药/广泛 耐药/全耐药铜绿假单胞菌(MDRXDR/PDR-PA)等。二、诊断与报告临床主要根据病原微生物检测结果作出诊断。临床科室应及时送 检标本，及时发现多重耐药菌株，并预防性做好治疗、消毒和隔离等 工作，以防多重耐药菌株发生扩散、流行。L微生物实验室一旦检测到MDRO,应及时通过信息系统做好相 应提示。2.医院感染管理科专职人员进行目标性监测，及时查看预警信息 或查阅微生物检测结果，及时发现MDR0,及时处理。三、控制措施医院感染管理科在发现MDRO后，应到科室指导接触隔离工作。 临床科室根据检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO感染患者的 床旁挂“接触隔离”标识(蓝色)，并在

12、患者腕带上贴上蓝色标识；由 科主任和护士长共同负责病区内MDRO感染患者的接触隔离措施的落 实，责任护士负责填写多重耐药菌隔离措施落实登记表。相关医 务人员应积极配合。1 .对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔 离，也可以将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。 当隔离病房不足时，方可考虑进行床边隔离，但不得与气管插管、深 静脉留置导管，有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2 .当设置隔离病房时，应在门上贴上“接触隔离”标识，防止无 关人员进入。3 .当进行床边隔离时，应在床旁贴上“接触隔离”标识，以提醒 医务人员及

13、患者家属。当实施床边隔离时，应先诊疗，护理其他患者， MDRO感染患者安排在最后。4 .尽量减少与感染患者或定植患者接触的医务人员数量，最好限 制每班诊疗患者的医务人员为医师、护士,所有诊疗尽可能由他们完 成，包括标本的采集。5 .医务人员在对患者实施诊疗，护理活动的过程中，应严格遵循 手卫生规范。6 .在实施诊疗、护理操作时，有可能接触患者的伤口，溃烂面、 黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物，应佩戴手套。预计与患者或 其环境（如床栏杆）有明显接触，需要加穿隔离衣。在离开患者床旁 或房间时，脱下防护用品，并加强手卫生。7 .非急诊用设备，如血压计、听诊器、体温计、输液架等应专人 专用。其他不能

14、专人专用的物品（如轮椅，担架），在每次使用后必 须消毒。复用器械使用后用双层黄色医疗废物袋盛装，外贴一般感染 性废物标识，送消毒供应中心处理。8 .进行床旁诊断（如拍片、心电图）的设备在检查完成后必须用 75%乙醇溶液或消毒湿巾擦拭消毒。9 .患者如需离开隔离室进行检查等，相关科室在收到预约检查单 时应做好防控措施，以防止感染的扩散。在将患者转送至其他科室时, 必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该患者采取接触隔离措 施。接收部门的器械、设备在患者使用或污染后应进行清洁、消毒。10 .病房应当固定使用保洁用具并定期进行清洁和消毒，应当每 天对患者经常接触的物体表面、设备设施表面进行清洁和擦

15、拭消毒。使用过的抹布、拖把必须进行消毒处理。11 .感染患者或定植患者应隔离至临床症状好转或治愈，或2次 标本（每次间隔时间24小时）培养结果均为阴性后，方可解除隔离。12 .患者出院或转出等，应对病房内所有的物品（包括帘子，输 液架）进行终末消毒。四、合理使用抗菌药物按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减轻抗菌药 物选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗菌药物的使用，以免 相关耐药菌株被选择。五、医疗废物处理锐器应放置在锐器盒内，其余医疗废物均放入黄色医疗废物袋中, 贴上专用标识，放置在转运箱中，由医院专职人员集中收集后交医疗 废物处置中心焚烧处理。六、宣教1 .医务人员：进行专题讲

16、座，如消毒隔离知识、手卫生与医院 感染的预防等。2 .工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒 隔离知识等。3 .患者与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施 的重要性，为他们提供洗手设施或手消毒剂。多重耐药菌医院感染预防与控制措施1、主班护士接到报告后，立即采取接触隔离措施：告知责任护士、主管大夫/值班医生；填写“临床科室多重耐药菌登记表”；病房门口/床旁挂接触隔离图或床头卡贴蓝色标识；病人一览 表贴蓝色标识；与下一班交接班；于晨会上交班。主管大夫接到报告后及时下“接触隔离”医嘱。2、抗菌药物合理使用：落实抗菌药物的分级管理，正确、合理的使用抗菌药物；严格执行围术期抗菌药物使用的规定；主管大夫接到报告后根据药