医院（药店）门诊重症门诊慢性病自查违规问题统计表.docx

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医院（药店）门诊重症、门诊慢性病自查违规问题统计表序号自查项目违规问题描述违规人数违规人次违规金额（元）1重症资格认定造假2超医保限制范围用药3超病种用药4超适应症用药5处方管理不规范6倒卖医保药品7其他违规问题合计：门重（慢）病总人数：门重（慢）病总人次：门重（慢）病医保总费用：定点医疗机构名称及编号（公章）：单位主要负责人:医保部门负责人:制表人: