基本医疗保险医疗机构信息变更申报核定表.docx

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基本医疗保险医疗机构信息变更申报核定表医疗机构结算编号：（盖）章原登记信息变更后信息所属辖区：所属辖区：医疗机构名称：医疗机构名称：经营地址：经营地址：法定代表人（负责人）姓名：法定代表人（负责人）姓名：联系电话：联系电话：医保办负责人（联系人）姓名：医保办负责人（联系人）姓名：联系电话：联系电话：医院级别：医院级别：结算级别：结算级别：盈利性质：盈利性质：医疗机构类别：医疗机构类别：隶属关系：隶属关系：上级主管部门（或总机构）：上级主管部门（或总机构）：批准营业证件编号执业许可证：准业件号批营证编执业许可证：统一社会信用代码或组织机构代码：统一社会信用代码或组织机构代码：其他变更事项：辖区医保经办机构初审意见（盖章）年月日领导审定意见说明：1.填写变更信息，未变信息项不填。2.附报执业许可证、营业执照（三证合一携带）或组织机构代码的复印件。