基底动脉闭塞综合征.docx

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1、基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞（BAo）是一种潜在的致命性神经系统疾病，临床医生诊断和治疗该病面临很大挑战，其约占所有缺血性卒中的1%-4%o近期，TheNeurohospita1ist杂志发表了一篇由美国学者DenIe1等撰写的综述，详细介绍了BAO的临床表现、病因以及目前的治疗策略。后循环解剖后循环负责大脑后部的血供，包括脑干、丘脑、小脑以及枕叶。双侧椎动脉从锁骨下动脉发出，并且在脑桥延髓连接处汇总形成基底动脉（BA）oBA可以分为三段：近段、中段和远段。基底动脉最远端发出双侧大脑后动脉（PCA）,供应枕叶、题叶下部；通过较大的动脉分支供应题叶内侧，通过穿支动脉供应丘脑和中脑上部。BA其他

2、重要分支还包括小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉以及脑桥穿支动脉。基底动脉闭塞综合征与前循环卒中相比，后循环卒中前驱期更长，可持续数天或数月。最常见的前驱期症状包括眩晕和恶心，其次为头痛和颈部疼痛。头晕和眩晕是BAO最常见的早期症状，但是为非特异性症状，需要与外周性眩晕相鉴别。头脉冲-眼震-扭转偏斜（HINTS）检查法是一种敏感的评估工具，有助于鉴别中枢性和外周性眩晕。ABCD2评分也可以帮助明确较高危患者，评分6分或7分的眩晕患者其诊断为卒中的可能性约为27%,该评分越低，卒中可能性越小。伴有至少一项其他神经系统症状的眩晕患者比孤立性眩晕患者更可能诊断为卒中。眼动麻痹、口咽功能障碍、共济失调

3、以及肢体力弱是最常见的症状。其他症状还包括眼动异常、瞳孔不对称、呼吸紊乱、辨距不良以及意识水平改变。患者症状严重程度不一，从孤立性颅神经麻痹到四肢瘫痪、闭锁综合征甚至是昏迷。BAO最致命的表现之一是基底动脉中段闭塞，导致双侧脑桥缺血;这些患者表现为意识完全清醒的昏迷状，四肢瘫痪，仅保留垂直性眼球运动。这种闭锁综合征在急性期死亡率约为75%oBA远端尖部闭塞可导致另外一种严重的综合征，因为SCA和PCA均是从这个部位发出，这种基底动脉尖综合征可能导致中脑、丘脑、颗叶下部以及枕叶缺血。发病机制后循环缺血的常见病因与前循环卒中相似，包括栓塞、大动脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层等。动脉粥样硬化

4、性BA狭窄是最常见的原因；椎动脉夹层也可延伸至基底动脉，导致血流减少或无血流状态；栓子远端栓塞也可导致。其他少见的病因还包括颈椎或颅骨骨折、颈椎不稳定、动脉炎、脑膜炎、动脉瘤、遗传性动脉病以及神经梅毒等。神经影像学检查平扫头颅CT检查对急性缺血性卒中并不敏感，尤其是后循环卒中。大约50%-70%BA血栓形成患者的头颅CT结果可看到基底动脉高密度征(一般意味着急性血栓或栓子)，但其可靠性和特异性较低。可采用急性后循环卒中早期CT预后评分(pc-ASPECTS)定量评估缺血病灶，其总分为10分。如图IA所示，左侧或右侧丘脑、小脑或PCA支配区病灶各1分，中脑或脑桥低密度病灶各2分。这种评分方法对预

5、测最终梗死灶大小以及预后较为敏感。DWI是卒中急性期敏感检测方法，但约有6%-10%患者首次DWI检查结果呈阴性，而后循环卒中患者假阴性率更高。因此,如果患者早期MRI检查结果为阴性，不能排除后循环卒中，尤其是伴有持续神经系统症状时。在血管成像方面，CTA或MRA较多普勒或超声检查更敏感，其中DSA检查是金标准。急性期治疗目前BAO急性期治疗尚没有统一的共识。如果怀疑BAO,首要的是保证患者气道通畅，因为急性BAO可能快速导致意识状态和呼吸功能改变。平扫头颅CT或CTA应作为下一步诊断学检查方法，如果头颅CT显示没有出血，且患者发病在4.5小时以内应首先考虑rt-PA溶栓治疗。再通治疗失败的患

6、者可考虑行动脉溶栓或血栓切除术治疗。大部分介入科医生会选择在发病6小时内进行血管内治疗,根据患者症状严重程度不同来决定。BAO症状通常呈进展性，导致非常严重的神经系统缺损表现，因此也有部分介入科医生会考虑在发病24小时内行血管内治疗。未来还需要进一步的随机对照研究以明确在不同时间窗内最合适的治疗方法。患者院内管理BAO患者症状平稳后，神经内科医生应该进行一系列检查以明确患者卒中病因。完善头颅MRI检查以评估病灶负担和水肿；采用头颈部CTA或MRA评估是否存在动脉粥样硬化疾病、夹层、狭窄或闭塞；采用超声心动图评估是否存在心脏来源的栓子；进行持续心电监测评估是否存在房颤。实验室检查包括CBC,血脂

7、、凝血功能以及糖化血红蛋白等。其他更多的检查应根据患者个体情况进行选择，尤其是针对没有传统危险因素的年轻患者。应该密切监测患者症状与血压之间的相关性。BAO患者可能对血压改变尤其敏感。发病最初的24小时至48小时内，血压可自动调节。还应密切监测脑水肿情况，警惕第四脑室压迫或脑疝，脑水肿通常在梗死后3-5天达高峰。另外可根据患者病因给予二级预防用药。预后最初研究报道显示BAO死亡率很高，达100%,随着现代医学和影像学技术的发展，死亡率显著下降；近期一项研究显示仅有29%的患者死亡或遗留重大功能残疾。BAO病因不同，其预后也会不同；栓塞性病因的患者与其他患者相比不良预后风险增加2.4倍。总体来说

8、，死亡率范围在45%-86%之间。研究显示，患者不良预后的预测因素包括高龄、较高的NIHSS评分、再通失败、房颤病史以及症状性脑出血等。成功再通是良好预后最强的单个预测因素。脑梗死溶栓（TICI）评分用于描述急性缺血性卒中血管内治疗后血管造影表现，TICI2b级（TICI中50%血管支配区再灌注或修订TICI中67%血管支配区再灌注）或TICI3级（100%再灌注）代表着血管成功再通。预测再通的因素包括血栓位置和血栓长度，基底动脉顶端的血栓以及较短血栓长度可增加再通机率。除了血管再通之外，其他临床和影像学因素也与BAO溶栓后生存率相关，包括年轻、动脉粥样硬化性病因、较短的血栓以及良好的侧支循环等。总结尽管急性缺血性卒中的预防和治疗已取得了很大进展，但BAO的死亡率和致残率仍然很高。以眩晕起病且伴有任何一种神经系统功能缺损的患者均应高度怀疑BAO可能，尤其是意识水平波动、复视（或眼球运动异常）或步态不稳的患者。BAO的最优化治疗方式和治疗时间尚不明确，但包括rt-PA和血管内治疗在内的再灌注治疗仍是发病4.5小时以内患者的首选疗法。超过4.5小时的患者是否行血管内治疗，可在个体化评估之后再决定，尤其是那些症状非常严重且影像学显示轻微缺血性改变的患者。由于BO发病率相对前循环卒中较低，开展随机化的临床研究非常困难，未来研究的关注点包括：快速诊断、合理影像学检查以及最优化的治疗策略。