定点医疗机构医保违规费用自查清缴汇总表.docx

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定点医疗机构医保违规费用自查清缴汇总表制表日期：年月日定点医疗机构名称（公章）：医保定点编号:自查项目（具体内涵见通知正文）自查总量（金额单位：元）申报清缴的违规费用（金额单位：元）备注医保门诊总人次医保门诊总费用医保住院总人次医保住院总费用门诊违规人次门诊违规费用住院违规人次住院违规费用合计违规诊疗违规收费超出医疗、护理项目内涵要求的问题。违规使用抗生素违规使用辅助用药有害性超量用药违规使用耗材违规介入治疗滥设化验套餐过度大型检查不合理降标住院其他违规问题1、2、3、单位主要负责人:单位分管医保负责人:医保部门负责人:制表人: