康复医学科疼痛并发症预防措施.docx

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1、康复医学科疼痛并发症预防措施【概述】疼痛是一种与实际（或潜在的）组织损伤有关的（或以这些损伤描述的）不愉快感觉和情感体验，是一迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。从生理学角度看，它包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以确定、解释或描述；从心理学角度讲，它又常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、抑郁以及其他精神因素的高度影响。这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础，但若刺激去除后疼痛仍继续存在时，疼痛则失去了其适应价值，而成为导致生理和心理失能的原因。因此，疼痛也就成为了临床康复最常见的问题之一。疼痛治疗学

2、说有闸门学说、啡肽类物质生物化学理论和下行抑制系统理论等。【诊断要点】1 .观察在接诊过程中仔细地观察患者，包括患者接受检查和未接受检查过程中的疼痛行为，如表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现和某些特定的保护性姿势等，以提供有意义的诊断信息。2 .病史询问内容包括患者疼痛的诱因、部位（初发时疼痛部位和现在的疼痛部位）、性质、程度、时间（疼痛延续的时间、持续特点、昼夜改变的情况）、与体位和相关活动的关系、既往史（外伤史、手术史、以往的检查和治疗情况）、职业及工作场所情况、家庭情况和社交活动等。其中，询问重点为疼痛激惹和缓解的因素、疼痛特性、疼痛范围（及放射）情况、疼痛严重程度和时间等5大要素。3

3、 .查体主要为神经、肌肉和关节功能检查，以明确导致疼痛的病理所在。具体检查可根据病史确定，必要时可针对性地进行体检，如直腿抬高试验、霍夫曼征等。4 .疼痛的评定根据需要有选择地采用疼痛评定方法，具体参见本节康复评定部分。5 .功能评定和心理评定选择性地对由于疼痛所导致的失能状况和心理失能状况进行量化评定，尤其是慢性疼痛时。心理评定方法参见本节康复治疗中的相关内容。6 .其他检查包括X线、CT、MRI等影像学检查；类风湿因子、抗核抗体、磷酸肌酸激酶、血沉等实验学检查；肌电图等电生理检查。7 .疼痛分类：疼痛的分类相对较为复杂，一般可根据疼痛部位、病因、发作频率、强度、持续时间和病理分类。临床上最

4、常用的分类方法则以疼痛的持续时间作为依据，将疼痛分为急性疼痛、亚急性疼痛、慢性疼痛和再发性急性疼痛。（1）急性疼痛：由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。由于有效的治疗和/或疾病、损伤的自限性，急性疼痛及其伴随反应常在数天或数周内消失，急性疼痛的时间标准通常为30天。但是，若治疗不当，则会引起疼痛的持续存在，病理和病理生理改变加重，致使疼痛发展为亚急性或慢性疼痛。(2)慢性疼痛：是指一种疾病或一次损伤的疼痛时间持续超过正常所需的治愈时间的情况。慢性疼痛的时间标准通常为6个月以上。慢性疼痛并非是急性疼痛的延续，而本身就是一种疾病。与急性疼痛相比，慢性疼

5、痛主要存在3大方面的差别：心理反应不同；产生疼痛之外的各种失能表现；一旦慢性疼痛形成之后，则疼痛完全缓解的可能性极小。慢性疼痛时，除疼痛之外可有6大类失能表现：疼痛组织的代谢改变，如局部血液循环不畅、水肿增加、营养不良、局部肌肉缺血等；运动控制不良，如运动技巧水平降低、本体感觉水平降低、运动对策功能欠佳；自主神经功能不良，如自主神经反应不良、交感神经活动性增高、肌张力增高、感觉过敏和刺激过敏等；中枢神经系统功能不良，如疼痛耐受性、痛阈、内啡肽水平、5-羟色胺水平降低等；自我感受差，如内疚感、羞耻感、自我价值感降低等；心理障碍，如孤独、抑郁、躯体症状化、失眠等。(3)亚急性疼痛：疼痛持续时间介于

6、急性疼痛和慢性疼痛之间，这一过程也可被视为是疼痛可完全治愈的最后机会。亚急性疼痛在病因学和感受伤害机制方面与急性疼痛极为相似。亚急性疼痛可进一步以疼痛产生后的第100天左右为界，在此之前，接受充分的治疗尚可使患者基本恢复正常；在此之后，大部分患者虽然可恢复大部分缺失的功能，但不会完全恢复或仍会存在不适感。（4）再发性急性疼痛：为间隔较长一段时间后再度发作的“孤立的疼痛模式。它往往是在慢性病理基础上由外周组织病理的急性发作所致。与慢性疼痛和亚急性疼痛不同，它是不连续的急性发作的再现。持续数周以上的疼痛可能为亚急性疼痛，而在数月或数年中数次有限的发作（例如头痛、脊柱退行性变和关节疾病等）即为典型的

7、再发性急性疼痛。【康复评定】通常采用目测类比法（VAS）、简化MCGi1I疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。【康复治疗】1 .康复治疗措施（1）物理治疗1）电疗法：经皮神经电刺激疗法（TENS）：适用于急性疼痛和慢性疼痛，包括肌肉骨骼系统疼痛、风湿性疾患疼痛（如类风湿性关节炎疼痛、骨关节病疼痛、肌筋膜炎疼痛）、脏器疾患疼痛（如月经失调疼痛、内脏性痛）、神经源性疼痛（如幻痛、交感性疼痛、张力性疼痛）及术后疼痛等。可采用持续、脉冲、调制及其它特殊形式的波型。低、中频电疗：干扰电流疗法适用于神经源性疼痛（如带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛等）以及其他急、慢性疼痛。间动电疗法、超刺激电疗法、调制中频电疗法等均

8、有很好的镇痛作用。疗效的获得取决于对疗法和仪器的合理选择、电极的恰当放置、剂量的准确掌握等。短波、分米波、毫米波等高频电疗法：镇痛原则为急性期所用剂量宜小，慢性期所用剂量宜大；电极放置须将病变区域包括在内，不宜太大，使病变区域成为作用的中心区。直流电药物离子导入疗法：可采用直流电镇痛药物和麻醉药物离子导入方法。2）超声波疗法：特别适合神经肌肉骨骼系统所引起的疼痛。可根据伤病结构的部位深浅选择频率和剂量。其中超声波药物透入疗法可将镇痛药物和麻醉药物透入局部组织达到治疗效果。3）冷疗法：有冰按摩、冰袋和冷喷等治疗方式。在肌肉、韧带等运动系统器官损伤急性疼痛剧烈时，应首先使用冷疗法，尤其在伤后24h

9、内。也适合于肌筋膜性疼痛、慢性炎症性关节疾病等慢性疼痛的治疗。4）热疗法：如蜡疗、热敷等，多用于亚急性或慢性疼痛。同时可有效地用于治疗与多种疼痛相伴随的相关功能障碍，如肌肉挛缩、关节活动范围受限等。5）光疗法：红外线对亚急性、慢性疼痛疗效较好；紫外线红斑量对急性疼痛疗效较好；红外偏振光、激光（包括穴位治疗）等也可取得明显镇痛效果。6）水疗法：对风湿性疾患（如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎）、运动系统疾患（如肢体骨折、关节手术、截肢后）和神经系统疾患（如多发性神经炎）导致的疼痛有效。7）运动疗法：尤其适用于运动损伤导致疼痛的治疗。骨骼、肌肉系统急性损伤阶段过后，随疼痛的缓解，应逐步开展运动疗法。关

10、节活动度训练：主要应用于急、慢性疼痛所致的关节活动功能障碍，或已诊断为慢性疼痛的患者。在急性疼痛发生后，应早开展被动关节活动度训练、主动一辅助关节活动度训练、主动关节活动度训练。目的是避免制动造成的疼痛一痉挛一压迫一疼痛的恶性循环和组织挛缩，恢复正常的关节活动功能。牵张训练：主要应用于急性疼痛和慢性疼痛，以预防和治疗软组织挛缩，保持肌肉的正常长度。其中在冷喷基础上采用的牵张技术，即冷喷和牵张技术（应用冷空气等冷喷产生局部阻滞的基础上进行牵张的方法），具体为：先直接、快速地冷喷痛点，然后以倾斜的角度，约10cms的速度沿肌肉走行冷喷牵涉痛区，注意勿在皮肤上产生霜冻；再立即进行可动关节活动度内的牵

11、张手法,牵张方向与肌肉运动方向相反；重复2-3遍，直至获得最大程度的牵张；最后在治疗区进行热敷复温，以缓解牵张后的不适；并嘱咐患者做主动关节活动范围的活动3-4遍。适用于治疗大面积肌肉紧张、肌筋膜性疼痛（扳机点）等急、慢性疼痛。增强肌肉力量的训练：在急性疼痛时，早期应开展等长训练，防止肌肉萎缩；随炎症的消退，渐次开展损伤部位附近肌肉的等张训练，并通过抗阻训练增强肌力，以预防可能的进一步损伤。按摩和关节松动术：按摩用于解除由肌肉内粘连和水肿所致的疼痛，常用技术包括按摩、摩擦和揉捏等。关节松动术可用于治疗由关节疾患导致的疼痛，具体技术包括牵张、摆动、振动和手法等。PNF技术：PNF技术中用于缓解疼

12、痛的方法为保持-放松、节律性稳定、反复收缩、慢反转-保持等。放松训练：尤为适用于慢性疼痛的治疗。8）其他疗法：牵引用于治疗颈、腰疾病导致的疼痛。姿势和步态的矫正可缓解异常姿势和步态间接导致的疼痛。支持用具如矫形器、颈围、拐、杖等也可缓解疼痛，但不宜长期使用。（2）药物治疗1）非阿片类药物：主要为非皮质类固醇消炎镇痛药物、类固醇类药物。前者是临床首选的镇痛药物，潜在的不良反应为胃肠道反应等。后者的不良反应相对较多，且主要为全身性反应，因此使用时应谨慎。2）阿片类药物：包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，口服或静脉给药。一般用于中、重度疼痛，尤其是急性疼痛、反复发作性疼痛、癌性疼痛或术后疼痛。只有

13、在其它合理镇痛治疗失败后使用，并应注意掌握用药剂量。有滥用毒品或药物依赖时应视为相对禁忌证。3）辅助性镇痛药物：包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药和抗痉挛药等。注射治疗1）局部注射：采用局麻药、激素、维生素类等药物于痛点、腱鞘内、脊柱小关节内、横突、棘突和关节腔内注射。2）神经阻滞疗法：选用局麻药、激素、维生素类等药物于三叉神经半月节、星状神经节、臂丛神经、肋间神经、椎旁神经节等处做局部暂时的阻滞。3）介入疗法：在影像学技术（X线、CT、超声）引导下进行深部扳机触痛点注射。（4）针灸治疗：适用于各类头痛、颈肩及上肢疼痛、胸背部及腹部疼痛、各种原因所致的腰痛、各类手术后的疼痛。（5）心理治疗：疼痛的心

14、理问题或为伴发，如急性疼痛时的焦虑症状；或为疼痛的主要因素，如慢性疼痛时的抑郁问题。因此，要注重疼痛患者的心理评定，尤其是慢性疼痛患者。推荐的评定方法有明尼苏达多维人格调查表（MMPD、症状核查表-90（SC1-90）和Beck抑郁量表等,McGi11疼痛问卷因具有感觉、情感和评价等项目也可作为心理评定的筛选工具。疼痛的心理治疗方法主要为行为疗法（包括生物反馈、认知行为、调整和放松训练），及其它心理学处理手段（如心理教育、职业咨询等）。2 .不同类型疼痛的康复治疗（1）急性疼痛1）一般治疗：致痛损伤部位早期的适当休息、制动，若同时存在肢体肿胀，应抬高患侧肢体。2）物理治疗：最初的24-48h内

15、主要采用局部冰敷、冰袋等冷疗方法控制水肿。24-48h后，可采用TENS、超声波疗法、超声波药物透入法、直流电药物离子导入疗法、热疗法等理疗方法，以达到最大程度降低疼痛和增强功能的目的。运动疗法:为避免制动造成的一系列失能问题，在不加重疼痛和肿胀的前提下，应尽早开展轻柔的、不超过痛点的被动关节活动度训练。早期还可进行每1-2h重复1次，每次5-10min的轻柔被动牵张训练。尽可能早地开展等长训练避免制动或疼痛造成的肌肉萎缩。按摩对局部的急性肌肉疼痛性紧张有益。冷喷和牵张技术对大面积的肌肉疼痛性紧张有效。急性疼痛有所缓解后，可进一步开展主动的、不超过痛点的关节活动度训练，或可在痛点处进行热疗或超

16、声波治疗的同时开展主动关节活动度训练。炎症消退后，可进行向心性和离心性肌力训练、抗阻训练，以最大程度地增强肌力。具体开始训练的时间应根据患者耐受程度决定，并需要密切随访。3）药物治疗：早期可给予非皮质类固醇消炎镇痛药物。若疼痛影响睡眠时，可适当给予镇静剂，但要注意其副反应。（2）慢性疼痛1）原则：在疼痛的急性期即应强调预防性干预，一旦发现慢性疼痛的危险因素及时治疗；综合、全面地评价慢性疼痛的失能问题；建立针对性的治疗目标；制定针对所有存在问题的综合康复治疗计划。2）预防干预：原则上应尽快地开展患者主动介入的康复治疗措施。慢性疼痛的康复治疗应从疼痛的急性期开始。若疼痛已持续近1个月，就应考虑形成慢性疼痛的危险性，此时应进行包括影响功能恢复因素的综合性再评定，并调整疼痛治疗方案。采用长效镇痛药物（如非皮质类固醇消炎镇痛药物、三环抗抑郁药）