急危重疾病护理常规2023版.docx

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1、急危重疾病护理常规第一节心肺复苏急救护理第二节休克患者急救护理第三节心力衰竭护理第四节昏迷护理第五节呼吸衰竭护理第六节肝衰竭护理第七节急性心肌梗死护理第八节急性肾功能衰竭护理第九节多器官功障碍综合征护理第十节咯血护理第十一节上消化道大出血护理第十二节重症支气管哮喘护理第十三节甲亢危象护理第十四节糖尿病酮症酸中毒护理第十五节脊柱骨折并脊髓损伤护理第十六节急性重症胆管炎护理第十七节羊水栓塞护理第十八节全麻术后护理第十九节急性创伤急救护理第二十节胸痛护理第二十一节急性中毒急救护理第二十二节灾害事件急救护理急危重疾病护理常规第一节心肺复苏急救护理心肺复苏是研究心跳、呼吸骤停后，因缺血缺氧致机体细胞组织

2、器官衰竭的发生机制和阻断其逆转及发展过程的方法。目的在于保护心、肺、脑等重要器官并尽快恢复自主循环，自主呼吸。一、护理问题1 .组织灌注改变与循环骤停有关。2 .不能维持自主呼吸与心脏骤停有关。3 .急性意识障碍与心脏骤停导致中枢神经系统功能障碍有关。4 .清除呼吸道无效与分泌物黏稠，呼吸骤停不能排除有关。二、急救护理措施1 .发现患者突然意识丧失，立即呼救其他医护人员协助抢救2 .即将患者摆复苏体位，判断颈动脉搏动消失，立即行胸外按压30次，频率大于100次/分，开放气道，人工呼吸2次，连续5个彳脚。比例30:2。3 .对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4 .快速建立心电监护及

3、两条静脉通路，必要时中心静脉置管。5 .准确及时执行各种抢救医嘱。6 .及时书写抢救记录：生命体征、病情变化、出入量、抢救用药、抢救措施等。三、复苏后的护理措施1 .密切监测生命体征变化。2 .维持循环系统的稳定：密切观察脉搏、心率、血压、末梢循环及尿量的变化。3 .保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理：注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数的监测和记录，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。4 .加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。5 .保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。6 .定期监测动脉

4、血气、水电解质平衡。7 .复苏后根据医嘱给予亚低温治疗。第二节休克患者急救护理休克是指在各种强烈致病因素（包括心力衰竭、出血、脱水、过敏、严重感染和创伤等）作用下，引起有效循环血量的急剧减少，导致机体组织灌注不足为特征的循环衰竭状态。一、护理问题1 .循环血容量减少与体液或血液流失所引起的低血容量有关。2 .心排血量减少与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关。3 .组织灌注不足与心排血量减少有关。二、急救护理措施1 .体位患者去枕平卧，腿部抬高30,以利最大血流量流入脑组织，心衰患者取半卧位。2 .迅速建立两条静脉通路或中心静脉置管。便于抢救用药，便于监测CVP03 .供氧与保持呼吸道

5、通畅采取高流量或面罩给氧，必要时行机械通气，及时吸净呼吸道分泌物，头偏向TW,确保呼吸道通畅。4 .疼痛控制休克患者常有疼痛，遵医嘱合理使用止痛药物。5 .专人护理严密观察患者生命体征及病情变化，详细记录病情及用药后的效果。6 .注意保温适当加盖棉被，高热患者可采用物理降温措施，减低机体对氧的消耗，避免因药物降温引起出汗过多而加重休克。7 .注意安全休克患者常处于兴奋、烦躁状态，应防坠床、防管道脱落，正确使用约束带，妥善固定各种管道，采用护栏等保护性措施，防因躁动致各种意外伤害。8 .应用血管活性药物遵医嘱合理使用血管活性药物，并严密观察血压及尿量的变化。9 .加强生命体征的观察严密监测患者的

6、意识、血压、心率、心律及呼吸、尿量、比重、酸碱度、血气变化，以及时发现病情变化及时处理。10 .注意心理护理对神志清醒患者应给予安慰，尽量保持患者情绪稳定。11 .病因护理各种类型休克应按其不同病因进行护理。第三节心力衰竭护理心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下心肌的收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血液回流受阻，静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，引发血流动力学、神经体液的变化，从而出现的一系列症状和体征O一、主要护理问题1 .活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关。2 .有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、全身水肿、营养失调有关。3 .有电解质紊乱的危险与使用

7、利尿剂有关。4 .有洋地黄类药物中毒的危险与长期使用洋地黄制剂及电解质紊乱有关。5 .知识缺乏与特定信息来源受限有关。二、护理措施（一）环境要求环境安静舒适，避免不良刺激；保持空气新鲜，每天通风2次，每次30min,冬天注意保暖，防止着凉。（二）活动与休息卧床休息，半坐卧位；急性心衰时，协助患者取坐位，双腿下垂，限制活动，减轻心脏负荷。（三）饮食护理低盐（每日食盐摄入量限制在2.55.0g）、低脂、易消化、高维生素、高纤维素饮食，少量多餐，不宜过饱。（四）用药护理应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应,每次给药前询问有无恶心、呕吐、头晕、视力模糊、黄绿视等，心率低于60次/分或有严重胃肠道及

8、神经系统毒性反应时，应停药并通知医师，不可轻易加量或减量。（五）病情观察密切观察病情，尤其是生命体征变化，遵医嘱给予心电、血压、血氧监测，并做好记录.（六）症状护理1 .呼吸困难：取半卧位，吸氧（231min）如发生急性肺水肿应给予端坐位，两腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，高流量吸氧（681Inin）,湿化瓶内加入20%30%的酒精。2 .水肿：评估患者水肿的情况，准确记录24小时出入量，每日液体摄入量应小于1500m1,同时严格控制输液速度。3 .对于长期卧床的患者，加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止压疮发生（七）心理护理心衰患者反复发作，患者易产生焦虑、恐惧、抑郁、烦躁等不良心理,护士应注

9、重患者的心理变化,建立良好的护患关系，关心体贴患者，及时给予疏导，帮助患者克服不良心理。（八）健康指导1 .注意保暖，预防感冒，避免诱发因素。2 .按时服药，定期复诊。3 .保持大便通畅，嘱其排便时勿用力，必要时给予缓泻剂。4 .病情稳定后鼓励患者自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。第四节昏迷护理昏迷是意识障碍最严重的阶段，指患者生命体征存在，觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界环境和机体内在活动亳无感知，对内外环境刺激的反应性完全丧失，不能做出有意识的反应。一、主要护理问题1.低效性呼吸形态与中枢神经系统功能障碍有关。2,清理呼吸道无效与意识状态不清无法自行将呼吸道分泌物排出有关。3.脑组

10、织灌流改变与头部病变有关。4 .有失用综合征的危险与意识水平改变不能改变活动有关。5 .潜在危险性皮肤完整性受损与患者无法自行翻身有关。二、急救护理措施1 .评估昏迷程度格拉斯哥昏迷分级(G1assgowcomasca1e,GCS)if2 .密切观察病情变化观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、经常呼唤患者，以了解意识情况。3 .并发症预防(1)预防意外损伤躁动不安者，应加床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时应用牙垫以防坠舌咬伤。如有活动义齿，应摘除，以防误入气管，经常修剪指甲，以防抓伤。(2)预防肺炎定时翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以吸痰。患者仰卧时，应将头

11、转向T则，床头抬高30,及时清除口鼻分泌物。注意保暖，避免受凉。(3)预防口腔炎根据口腔情况选择漱口液，每天口腔护理12次。(4)预防角膜损伤患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素软膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。(5)预防压疮保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背、按摩。4 .饮食护理给予高营养饮食不能进食者，按医嘱给予鼻饲。三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。第五节呼吸衰竭护理呼吸衰竭是各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压(PaO)降低，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。一、主要护理问题1 .气体交换受损与肺换气功能障碍有关

12、。2 .清理呼吸道无效与气管插管不能咳痰有关。3 .生活自理能力缺陷与长期卧床或气管插管有关。4 .营养失调低于机体需要量，与慢性疾病消耗有关。5 .活动无耐力与疾病致体力下降有关。6 .焦虑/恐惧与担心疾病预后有关。7 .便秘与长期卧床致肠蠕动减慢有关。8 .语言沟通障碍与气管插管致失音有关。9 .有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。10 .潜在并发症水、电解质紊乱，上消化道出血。二、护理措施（一）环境要求环境安静、整洁、舒适、限制探视，减少交叉感染病。（二）卧位、休息与活动1 .急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，并保持舒适的体位，如半卧位或坐位有利于呼吸。2 .慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活

13、动。（三）饮食护理予营养丰富、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能进食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄入。做好口腔护理。（四）用药护理观察药物副作用：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制，应减药或停药。（五）病情观察1 .严密监测生命体征、意识、尿量变化。观察病人呼吸速率、深度、规律、胸廓起伏是否一致。准确记录出入量。2 .观察缺氧改善情况，观察唇、指甲有无发组，采取不同的给氧方式。争取短时间内氧分压高于50imnHg,氧饱和度大于80%以上。3 .保持呼吸道通畅神清患者指导有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化、拍背、吸

14、痰；鼓励多饮水。(六)症状护理1 .纠正酸中毒使用5第碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳潴留表现。2 .纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，并注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。3 .病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。备好抢救物品、药品：如气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂。4 .机械通气的护理(1)熟悉掌握呼吸器操作流程及故障处理。(2)严密观察：观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比；观察病人有无自主呼吸与呼吸器是否同步。注意有无通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安及管道衔接处是否漏气；监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。(3)保持

15、呼吸道通畅，掌握适宜的浓度，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。(4)预防并发症：注意呼吸道湿化，防止异物阻塞引起窒息。注意血气及电解质的变化，防止缺氧、低血压、休克的发生。(5)加强基础护理，防止压疮等并发症的发生。(七)心理护理给予患者及家属心理安慰，介绍疾病相关知识，取得配合。（八）健康指导1 .生活规律；注意休息；戒烟，戒酒；少去人多的地方。2 .坚持呼吸功能锻炼，改善肺功能。3 .加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食第六节肝衰竭护理肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。一、护理问题1 .活动无耐力与肝功能减退大量腹水有关。2 .体液过多与肝功能下降，门静脉高压引起水钠潴留有关。3 .营养失调低于机体需要量与肝功能减退，门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收功能有关。4 .有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥及长期卧床有关。5 .潜在并发症感染、肝性脑病、肝肾综合征二、护理措施（一）环境要求