患者十大安全目标2023年版.docx

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1、【目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和 治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、出生日期、 病案号等，但不包括患者的床号或病房号。（-）鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但不 得作为识别的唯一依据，且仍需口语化查对。（三）在实施输血等关键治疗时，应采用双人核对识别患者身份。（四）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者 以及无名患者，应采用双人核对识别患者身份。（五）加强新生儿身份识别管理。【目标二】确保用药与用血安全（一）规范药品遴选、采购、贮存、识别、处方、调配、使用和 评价的全流程管理。（二）严格执行麻醉药品、

2、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与管 理规范。加强高风险药物使用风险的文书告知。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行、点评制度 及流程，制定并执行药物重整、药品追溯、药物警戒制度及流程。（四）建立和实施抗菌药物、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、国家 重点监控药品管理的诊疗体系和技术规范。（五）严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全 配送制度与流程。（六）严格执行血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、 临床合理用血管理等制度与流程，建立输血信息系统，实施临床用血 申请、审核、监测、分析、评估、改进等全闭环管理。【目标

3、三】强化围手术期安全管理（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与 评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后 访视等制度的规范落实。（二）制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实 施手术的医生在患者清醒和知晓的情况下标记手术部位，并将其纳入 术前核对流程予以执行。（三）严格执行手术安全核查及手术风险评估制度和流程，并提 供必需的保障与有效的监管措施。（四）严格执行围手术期患者转运与交接制度，明确转运节点、 交接内容，规范转运流程，确保患者转运安全。（五）加强围术期疼痛管理，倡导开展多模式镇痛。（六）建立完善的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实

4、现标本全流程可追溯管理。【目标四】预防和减少健康保健相关感染（一）健全医院感染管理组织体系，严格执行感染预防与控制基 本制度，落实医院感染监控指标并持续改进。（二）提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必需的设 施和有效的监管。（）确保安全注射，提供安全、可负担的注射设备，加强对医 务人员的安全注射培训。安全处理医疗废物。（四）健全抗菌药物分级管理制度，制定并落实多重耐药菌医院 控制管理制度。（五）加强对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关感染、导尿管相 关尿路感染和手术部位感染的监测和防控。（六）完善医疗机构内传染病监测、预警、预防和救治机制，强 化新发传染病（如新型冠状病毒肺炎）的应对与处置

5、。【目标五】加强有效沟通（一）建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，确保 诊疗信息的连续性，保障相关医疗照护措施落实到位。（二）加强跨专业协作，倡导多学科团队协作模式，为医务人员 提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力。（三）健全并落实临床“危急值”管理制度，规范并实施操作流 程。（四）建立不良事件自愿报告及强制性报告的制度和流程，倡导 从错误中学习，构建公正的患者安全文化。（五）鼓励患者及其家属参与患者安全。加强诊疗前后全过程的 医患沟通，鼓励应用多种方式提高医患沟通效果。【目标六】防范与减少意外伤害（一）加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预 案。（二）加强跌倒、坠床

6、、压力性损伤、走失等意外事件的风险评 估，确定、警示、重点标识高风险人群，并列入交接班内容。（三）识别具有自伤和他伤风险的患者及家属，评估自我伤害、 拒绝饮食、自杀及暴力倾向等行为，制定相应防范措施和应急处置预 案。（四）评估与识别消防安全隐患，加强消防安全培训与演练，提 高防范意识及能力。（五）完善意外伤害的上报制度及流程，推进闭环管理和持续改 进。（六）加强对医护人员、患者及其照护者等意外伤害防范的教育。【目标七】提升导管安全（一）建立并完善导管安全的管理制度和风险评估流程。（二）加强导管使用的监控，预防并及时处置导管事件，减少对 患者的伤害。（三）建立并完善导管事件的报告流程，加强对导管

7、事件的分析 和改进，减少导管事件的发生。（四）建立多学科协作模式，加强对非计划性拔管、导管相关性 感染、导管相关性血栓等高风险患者的管理，降低导管相关并发症。（五）加强对医务人员导管安全的培训，鼓励和教育患者及其家 属主动参与导管安全管理。【目标八】加强医务人员职业安全与健康管理（一）建立健全医务人员职业安全与健康管理机制，加强职业安 全培训，形成关爱医务人员的文化氛围。（-）建立职业性有害因素风险评估管理体系，制定风险防控措 施。健全完善工作场所安全保卫机制，加强安全防范能力建设。（三）建立医务人员职业安全事件报告制度及流程，定期进行事 件分析。（四）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度

8、、心理状态， 强化心理援助，关注医务人员职业健康对患者安全的影响。（五）制定突发公共卫生事件医务人员职业安全与健康防护预案, 为医务人员提供系统保障，最大限度减少职业暴露。【目标九】加强孕产妇及新生儿安全（一）严格落实母婴安全五项制度，强化生育服务全链条各环节 的风险评估及健康教育，持续落实孕产妇及新生儿的安全管理。（二）强化产科探视制度，完善新生儿出入管理制度和交接流程， 严格落实产科及新生儿科医源性感染管理制度。（三）建立多学科协作团队，完善院内急危重症孕产妇救治协调 机制，减少孕产妇和新生儿死亡。（四）加强孕产妇安全分娩管理，确保分娩过程中的用药安全和 输血安全，落实世界卫生组织安全分娩

9、核查表实践指南。（五）积极开展分娩镇痛服务，促进安全舒适分娩，落实安全分 娩中的尊严照护。【目标十】加强医学装备及医院信息安全管理（一）完善医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流 程，加强对装备警报的管理。（-）落实医学装备安全使用的培训制度，强化对医务人员的培 训，鼓励监测并上报医学装备相关不良事件。（三）完善信息安全管理制度，建立覆盖患者诊疗信息管理全流 程的制度和技术保障体系，强化“互联网+医疗”信息安全，保护患 者隐私。（四）加强信息系统闭环管理，确保实现患者诊疗信息管理全流 程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性, 实行授权管理。（五）加强医院网络安全培训。切实增强网络安全防范意识和应 急处置能力，严格遵守网络安全管理制度，杜绝网络安全事故发生。