慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案（2023年）.docx

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1、慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案（2023年）一、本方案适应对象中医诊断：第一诊断为慢肾风，（TCD编码:A04.05.07）o西医诊断：第一诊断为慢性肾小球肾炎（ICD-10编码：N03）o二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准参考慢性肾小球肾炎诊疗指南（中华中医药学会，中国中医药现代远程教育.2011,9（9）：129-132）o（1）诊断要点起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退,后期出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酎升高等。有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压等表现。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。（2）病理特点一般有如下

2、几种类型：微小病变性肾小球肾炎;系膜增生性肾小球肾炎;膜性肾病;膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化。2 .西医诊断标准参考中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南一肾脏病学分册（第1版）（中华医学会主编，人民卫生出版社,2011年）。（1）要点：慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾

3、炎（如IgA肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。（2）肾炎主要与以下疾病鉴别：无症状性血尿或（和）蛋白尿;感染后急性肾小球肾炎;原发性高血压肾损害；继发性肾小球肾炎;遗传性肾炎（A1POrt综合征）。（二）证候诊断1 .本证：（1）脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脱胀;大便滤，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。(2)肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛；面色萎黄。舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。(3)脾肾阳虚证：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰膝酸痛)，纳少或

4、便滤(泄泻、五更泄泻)；精神萎靡，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)，或月经失调。苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。(4)气阴两虚证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿；口干咽燥或咽部暗红、咽痛。舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。(5)肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛；遗精，滑精，或月经失调。舌红少苔，脉弦细或细数。2 .标证：(1)水湿证：颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻，脉细或细沉。(2)湿热证：皮肤病肿、疮疡，咽喉肿痛，小漫黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿；口苦或口干、口粘；脱闷纳呆，口干不欲饮。苔黄腻，脉濡数或

5、滑数。(3)湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，血尿素氮、肌酎偏高;脱胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。舌淡红苔白厚腻，脉沉濡。(4)血瘀证：面色黛黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;肌肤甲错或肢体麻木。脉象细涩。三、治疗方法(一)辨证论治(多本虚标实兼见)1 .本证(1)脾肾气虚证治法：健脾益肾推荐方药：四君子汤、四苓散、异功散等健脾益肾方剂。党参、生黄芭、生白术、茯苓、慧茂仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在4042七，每日或隔日1次，7天为1疗程，每

6、次1530分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。饮食疗法：宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。(2)肺肾气虚证治法：补益肺肾推荐方药：益气补肾汤等补益肺肾方剂。党参、黄英、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用补益肺肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食补气之物，如山药、大枣等。(3)脾肾阳虚证：治法：温补脾肾推荐方药：附子理中丸、济生肾气丸等温补脾肾方剂。附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芭、茯苓皮、车前子(包)、泽泻、干姜、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用温补脾肾中药随证

7、加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日1次，10日为一疗程。敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状,外敷于关元穴，敷贴时间可在24小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁工作，每日12次。饮食疗法：宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌生冷之品。(4)气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芭地黄汤或其他益气养阴方剂。党参、黄芭、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食补气养阴之物，可选用大枣、阿胶、百合、精瘦猪肉等。(5)

8、肝肾阴虚证治法：滋养肝肾推荐方药：六味地黄汤或其他滋养肝肾方剂。熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用滋养肝肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食滋阴之物，如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌辛辣、油腻之品。2 .标证(可兼见)(1)水湿证治法：利水消肿推荐方药：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用利水消肿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻,、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、萝卜、蕙仁等。(2)湿热证治法：清利湿热推荐方药：柴胡

9、、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒桅子、炒黄苓、甘草等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食清热利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、慈仁等。(3)湿浊证治法：化湿泄浊推荐方药：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子(包)、姜半夏、陈皮IOg,制大黄、六月雪等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用健脾化湿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食健脾利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、蕙米等。(4)血瘀证治法：活血化瘀推荐方药：柴胡、当归、

10、生地、川茸、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用活血化瘀中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用三七、当归、乌鸡、黑鱼等。（二）中成药及院内制剂：可以辩证选用黄葵胶囊、百令胶囊、金水宝、肾炎康复片，院内制剂可辩证选用益肾解毒合剂（组成：茯苓、黄芭、山萸肉、丹参、红花、赤芍、黄苓等。功用主治：健脾益肾，清利湿热，祛瘀解毒，消除蛋白尿）、温肾化气丸（组成：仙茅、淫羊蕾、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、清中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等。功用主治：清热化湿，理气和中用于

11、各种疾病证属中焦湿热者）、通腑逐瘀合剂（组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通腑，化瘀消痞）等药物。（三）其他中医特色疗法1耳穴压豆：每3日1次，10日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。2 .穴位贴敷法：用附子、肉桂、细辛、川椒等中药颗粒剂，调成饼状，外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴。效果温阳补肾，提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。3 .灸法：选穴：中脱、关元、气海;足三里、涌泉；肾俞、命门。每次23个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。效果：温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。4 .中药足浴：大黄、当归、红花、

12、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等中药颗粒剂加热水溶开，水温3940。C足浴30分钟，每天一次。5 .穴位注射：取足三里（双）或肾俞（双），每日每穴注射黄英注射液2nd,14天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高免疫力、预防感冒。6 .磁热疗法：选肾俞，使用磁疗灯照射30分钟，适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。7 .中药定向透药（离子导入）：根据患者病情辨证处方选药，给予离子导入。8 .根据病情，还可选择六气针法、中药蒸汽浴、中药热奄包等疗法。（四）西药治疗根据KDIG02012年发布的肾小球肾炎临床实践指南，积极控制高血压，规范应用血管紧张素转换酶抑制

13、剂（ACEI）,抗凝和抗血小板药物，防治能引起肾损害的其它诱发因素。慢性肾小球肾炎分级治疗：轻型以中医药为主，如果未伴有高血压，不应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACED；重型在中医治疗基础上，加用雷公藤多甘片、激素或其他免疫抑制剂控制尿蛋白，原来应用西药的要做到逐步减量、撤减。（五）护理调摄要点1 .生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥,适当锻炼。重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。下肢水肿严重者，适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。2 .饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限盐3g/d,调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及海鲜发物

14、。3 .情志调摄：鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。4 .严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染。四、疗效评价参照慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）（中华中医药学会肾病分会,上海中医药杂志.2006,40（6）：8-9）o（一）判定标准1 .疾病疗效判定标准完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量（0224h,肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少，50%,肾功能恢复或保持正常，或Se

15、r较基础值无变化或升高50%,持续3个月以上。有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少N25%,肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高100%。无效：临床表现与实验室检查无改善。2 .证候疗效判定标准临床缓解：中医临床症状基本消失，症状积分减少290%。显效：中医临床症状明显改善，症状积分减少270%,90%o有效：中医临床症状有所改善，症状积分减少，30%,70%o无效：中医临床症状无改善或加重，症状积分减少30%。（二）判定方法治疗前后，对比相关症状、指标、及中医证候积分量表分值变化进行疗效评价。五、难点分析1中药治疗：扶正固本，强化脾肾的功能的重要性，以健脾益肾为主，同时因湿、热、瘀、浊等邪往往夹杂为患,治疗上要虚实兼顾。2 .要通过挖掘民间验方、单方，并在现代医学免疫理论的指导下，筛选出确有疗效的中药，应用于临床，如猫爪草、金樱子、英实等。3 .治疗尿血要因势利导。若单纯止血则成瘀血，患者见尿中隐血则顾虑多，尿中红细胞的多少反应病情的变化。治疗尿血不能单纯止血，临床我们采用化瘀止血、凉血止血法、益气止血、祛风止血法以达到止血不留瘀的目的。4 .