手指软组织缺损临床路径及表单.docx

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1、手指软组织缺损临床路径一、手指软组织缺损临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为手指软组织缺损（ICD70668.202）行转移皮瓣修复创面术（ICD-9-CM-3：86.9001）o（二）诊断依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1病史：外伤致手指疼痛、出血，指端软组织缺损。2 .体格检查：测量指端软组织缺损面积，指间关节屈伸活动度。3 .辅助检查：X线手指正侧位。（三）选择治疗方案的依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。4 .年龄在16岁以上。5 .发病前生活质

2、量及活动水平。6 .全身状况允许手术。7 .转移皮瓣修复创面术，也可根据具体情况选择其他治疗方式。8 .经济情况耐可，可耐受手术。（D）标准住庞日为13天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：S68.202手指软组织缺损编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W5天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+粪常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒,艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）手指X线平片。2 .根据患

3、者病情可选择的检查项目：手部CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、手部磁共振等。(七)手术日为入院第1-5天。1 .麻醉方式：局部麻醉或臂丛麻醉或/和全麻。2 .手术方式：转移皮瓣修复创面术。3 .术中用药：麻醉用药。4 .输血：视术中具体情况而定。(A)术后住庞恢复13天。1 .可选择的检查项目：血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、CT02 .术后用药：(1)抗凝、活血药物。(2)抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头花菌素；(3)术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建

4、议；(4)其他药物：消肿，必要时营养神经等。4 .观察皮瓣血供情况，功能锻炼。(九)出院标准。1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .皮瓣血供良好，伤口愈合好(或可在门诊处理的伤口情况)，伤口无感染征象。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(+)变异及原因分析。1并发症：皮瓣血供差出现皮瓣部分或者全部坏死。需二次手术治疗，延长住院时间。4 .合并症：老年患者易有合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，外伤后合并症可能加重，带同时治疗,住院时间延长。二、手指软组织缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为手指软组织缺损(ICD-10668.202)行转移皮瓣修复创面术(ICD-9-CM-3：8

5、6.9001)患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日W13天时间住院第1天住院第2-4天(术前日)询问病史及体格检查上级医师查房，术前评估和决定手术方案主上级医师查房完成上级医师查房记录等要初步的诊断和治疗方案向患者及/或家属交待围手术期注意事项诊完成住院志、首次病程、上级医师查房等病并签署手术知情同意书、委托书（患者本人疗历书写不能签字时）工开检查检验单麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻作完成必要的相关科室会诊醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：同前手外科常规护理临时医嘱：二级护理术前医嘱重饮食临时医嘱：明日在

6、臂丛神经阻滞或局部麻醉或/和全点血常规、血型、尿常规麻下行转移皮瓣修复创面术医凝血功能术前禁食水嘱电解质、肝肾功能、血糖术区备皮传染性疾病筛查其他特殊医嘱手指X线平片、心电图根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析胸部X线平片（必要时）主要入院介绍（病房环境、设施等）做好备皮等术前准备护理入院护理评估提醒患者术前禁食水工作观察及护理术前心理护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名表2：时间住院第3-5天（手术日）住院第4-6天（术后第1日）住院第773天（术后第2-8日）主要诊疗工作手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完

7、成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重长期医嘱：长期医嘱8出院医嘱：点手外科术后护理常规手外科术后护理出院带药医二级护理常规根据伤口愈合情况，预约拆线时间呃饮食二级护理出院后手外科和/或康复科门诊复查 患肢抬高 抗凝、活血药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞和/或局部麻醉或/和全麻下行转移皮瓣修复创面术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（必要时） 止吐、止痛等对症处理 饮食 患肢抬高 其他特殊医嘱临时医嘱： 镇痛等对症处理不适随诊主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结5