手部肿块临床路径及表单.docx

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1、手部肿块临床路径一、手部肿块临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断手部肿块（ICD-10:R22.351上肢的局部肿胀、肿块和肿物）行肿块切除术（二）诊断依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1病史：无特殊病史。2 .体格检查：患肢手、腕、前臂局部可触及大小不等肿物，可伴有有疼痛、酸胀，活动受限，等。3 .辅助检查：彩色多普勒检查，必要时磁共振检查。（）选择治疗方案的依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .全身状况允许手术。2 .一般囊肿如无明显痛苦可不予处理或

2、者保守治疗，如肿物影响患肢功能可行手术治疗；性质明确无需进一步放化疗治疗的的良性肿物。3 .经济水平耐可，可接受手术。（四）标准住院日为W12天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD-10:R22.351上肢的局部肿胀、肿块和肿物疾病编码。2,般囊肿如无明显痛苦可不予处理或者保守治疗，如肿物影响患肢功能可行手术治疗：性质明确无需进一步放化疗治疗的的良性肿物。4 .除外骨性肿物或者转移性肿瘤，已明确的恶性肿瘤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W5天。1必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规

3、+粪常规;（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）：（3）胸部X线平片、心电图；（4）B超,必要时MR12.根据患者病情可选择的检查项目：局部X-ray,CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头兆菌素。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第1-5天。1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或、局麻或者全麻。2 .手术

4、方式：肿块切除术。3 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。（九）术后住院恢复W12天。1 .术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头花菌素；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）其他药物：消肿、止血，必要时营养神经等。4 .保护下功能锻炼。（+）出院标准。1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1并发症、合并症：本病如伴有其他

5、病症，应当严格掌握入选标准。如合并血管、神经的压迫与损伤，需要进一步治疗，住院时间延长，明显增加治疗的费用。4 .术中发现肿物为恶性肿瘤需要进一步放化疗治疗。5 .肿物为脓肿感染需要引流，抗炎治疗等。6 .肿物来源于血管、神经、肌腱，切除后造成组织缺损，需进一步移植桥接处理。二、模骨中段骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为楼骨中段骨折（ICD-10:R22.351）行肿块切除术患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日W12天时间住院第1天住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上

6、级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医喔长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血功能 电解质、肝肾功能、血糖 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析 B超长期医嘱：同前临时医嘱， 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞、局麻或全麻下行肿块切除术 术前禁食

7、水 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录1. 口无口有，原因：2.1. 无口有，原因：2.护士签名医师签名表2：时间住院第3-5天（手术日）住院第4-6天（术后第1日）住院第772天（术后第2-7B）主要诊疗工作手术上级医师查房完成常规病程记录上级医师查房，进行手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院日志

8、、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等观察伤口、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 药物治疗 其他特殊医嘱临时医嘱: 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行肿块切除术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 急查血常规长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后手外科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结束。