打击欺诈骗保专项治理工作定点零售药店自查情况统计表.docx

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打击欺诈骗保专项治理工作定点零售药店自查情况统计表制表日期:年月日药店名称(公章):药店定点编号:自查项目自查结果自查结算信息数自查结算信息情况备注违规结算例数违规金额聚敛盗刷社保卡诱导参保人员购买化妆品、生活用品为其他非定点机构提供代刷服务个人账户套现串换药品、耗材和诊疗项目其他违法违规行为合计药店法人代表:店长:制表人:

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