最新：保留脾脏的胰体尾切除术研究进展.docx

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1、最新：保留脾脏的胰体尾切除术研究进展摘要保留脾脏的胰体尾切除术(SPDP)是一种保留脏器的成熟术式，腹腔镜或机器人辅助SPDP已在大型中心常规开展。SPDP主要适用于胰体尾部良性或低度恶性病变，但是对于直径2cm的胰腺神经内分泌肿瘤应充分权衡脏器保留需求与肿瘤根治必要性。SPDP包括Kimura术和Warshaw术；亦有人实施保留脾动脉、牺牲脾静脉等改良术式,尚存争议。与KimUra术相比，Warshaw术后脾梗死及继发性脾切除发生率更高、胃周静脉曲张更常见。脾梗死一般无临床症状，无须干预，通过随访能够观察到梗死区域恢复血流灌注；继发性脾切除的手术指征不明确，但对于脾梗死合并脓肿的病例需积极干

2、预。在SPDP术前规划方面，目前尚无高效的术式预测模型，基于脾静脉影像学分型及肿瘤直径的术前影像学评分模型有助于制定合理手术决策。在手术入路方面，随着腹腔镜及机器人辅助胰体尾切除术的发展，更多选择顺行切除，但逆行切除可优先探查保脾可行性，亦展现出一定价值。经过30余年发展，SPDP获益及风险基本明晰，但仍存在争议性议题亟待解决。自1988年Warshaw首次报道牺牲脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术(sp1eenpreservingdista1pancreatectomy,SPDP)以来，诸多临床研究陆续发表，揭示了SPDP良好的近期及长期结果，SPDP价值得到广泛认可。随着技术成熟、术式规范、

3、解剖深入，SPDP已发展为成熟的胰腺手术，腹腔镜或机器人辅助SPDP已在大型中心常规开展。本文结合文献进展及笔者经验,对SPDP进行评价及思考，以飨读者。1 保留脾脏的意义在相当长的一段时间，胰体尾切除常伴随脾脏切除。固然手术技术、解剖认知具有时代局限性，但更重要的是对脾脏功能认知不足，导致无辜性脾切除。得益于成人脾脏功能的再认识(抗肿瘤、抗感染、免疫功能等X11手术损伤控制及加速康复外科理念的推广，SPDP得以重视。临床研究也证实了SPDP的价值。一项纳入378例微创SPDP和391例微创胰体尾联合脾切除术(dista1pancreatectomywithsp1enectomy,DPS)的M

4、eta分析结果显示，SPDP组感染性并发症发生率(6.3%vs.15.3%)及胰屡(B、C级)发生率(9.9%vs.21%)显著低于DPS组2;而且微创SPDP在手术时间、出血量21病人术后血小板水平3及生活质量4方面均更具优势。值得注意的是，近年来保留脾脏的观点超过了脾切除，导致临床过度强调保留脾脏而忽视手术质量。相对于计划性脾切除，术中非计划脾切除导致手术时间延长及出血量增加，中转开放手术率及胰屡(B、C级)发生率更高5o因此，应结合疾病特征、手术技术、脏器保留、手术安全性等多个因素综合考虑并制定手术方案，避免过度强调保留脾脏而带来危害。2 SPDP术式介绍及适应证SPDP主要包括两类术式

5、：Kimura术（全程保留脾动静脉）和Warshaw术（牺牲脾动静脉，靠胃短和胃后血管保障脾脏血供及回流X亦有人实施保留脾动脉、牺牲脾静脉或者保留脾静脉、牺牲脾动脉的改良Warshaw术，尚存争议。SPDP适用于胰体尾部良性或低度恶性病变，包括囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrinetumors,pNET炎性病变及外伤等61笔者团队报道105例腹腔镜SPDP,主要适应证包括：pNET（31.4%1黏液性囊腺瘤（21.9%）、浆液性囊腺瘤（20.0%）和实性假乳头状瘤（14.3%）7o该病例系列中胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraducta1papi11ar

6、ymucinousneop1asm,IPMN）比例较4.8%）而Korre1第5服道的微仓USPDPJPMN所占比例达14.6%,仅次于pNET（38.2%X具体到术式，Kimura术与Warshaw术适应证有所不同，Kimura术组pNET比例更高（45.5%vs.22.8%）而Warshaw术组黏液性囊腺瘤比例更高（23.0%vs.8.7%）;与Kimura术相比，Warshaw术组肿瘤直径更大5o尽管如此，对于SPDP适应证仍然存在一些争议性问题。2.1 pNET对于直径2cm的pNET,保留功能的术式存在争议。研究表明直径为2.0-4.9cm、5.0cm的pNET淋巴结转移率分别为51

7、%、56%,而淋巴结转移病人预后更差8,因此，有观点认为对于直径2cm的PNET应行规则胰腺切除联合区域淋巴结清扫。但是，对于淋巴结转移的预后价值仍然存在争议。WU等9报道，对于直径2cm、Ki-673%的pNET,淋巴结清扫可使病人生存获益。Zhang等10研究发现，对于直径为14cm的pNET,淋巴结转移与不良预后相关,建议进行区域淋巴结清扫；而对于4cm的肿瘤,淋巴结转移的预后价值减弱，应更加谨慎地进行区域淋巴结清扫。Mao等11对2664例pNET进行分析,发现淋巴结清扫组(2132例)与未清扫组的病人生存时间差异无统计学意义。具体到SPDPz美国神经内分泌肿瘤研究小组(USNeuro

8、endocrineTumorStudyGroup)对SPDP及DPS(各102例)进行倾向性评分匹配分析,发现SPDP获取淋巴结数量更少(3枚vs.9枚)但5年生存率及无复发生存率差异无统计学意义96.8%vs.92.0%;91.1%vs.84.7%);即使对于直径2cm、Ki-673%的PNET病例,两组无复发生存率差异亦无统计学意义(62.2%vs.62.0%)12o作者认为SPDP可用于pNET治疗，其近期及远期结果均与DPS相当;但是，对于肿瘤侵犯脾血管、脾门有可疑淋巴结及胰尾尖的大PNET不建议实施SPDP。需要关注的是该匹配研究纳入的肿瘤直径中位数为1.6cm(1.12.3cm),

9、研究结论不能很好地评价SPDP用于治疗直径2cmpNET的价值；研究纳入的病例均为Warshaw术，Kimura术的价值有待评估。笔者认为手术干预直径2cmpNET应充分权衡脏器保留需求与肿瘤根治必要性。由于影响预后的因素除肿瘤大小、淋巴结转移外，肿瘤分级、分化也是重要因素，在现有循证医学证据不充分的情况下，不能仅根据肿瘤大小武断扩大或缩小手术范围。积极开展前瞻性、多中心研究有助于得到明确的结论；而建立术前分子、影像学预测模型有助于病例筛选，进而明确手术适应证。2.2 胰腺癌对于胰体尾癌，不建议实施保脾手术，主要考虑到以下3方面因素：（1）保脾影响肿瘤根治性；（2）肿瘤侵犯脾血管或脾门，并引起

10、局部无菌性炎症及区域性门静脉高压，技术层面难以实施保脾手术；（3）脾脏的免疫抑制微环境促进肿瘤复发及转移。但是，脾脏之于恶性肿瘤病人亦有积极意义，动物试验结果表明在化疗致骨髓造血受到抑制的情况下，脾脏代偿性增加和恢复造血功能，有利于骨髓抑制的恢复130目前仅有极少研究探索SPDP治疗胰腺癌的价值。Kawaguchi等14报道23例胰体尾癌其中17例实施腹腔镜SPDP,6例实施腹腔镜DPS,肿瘤直径为（3.21.2）cm,淋巴结获取数目为（19.89.3）枚，TNM分期以B期（57%）和IB期为主（22%）;1、3、5年生存率分别为67%,、49%、33%;1、3、5年无复发生存率分别为62%、

11、44%、44%o鉴于证据级别较低，不能作为支持胰腺癌开展SPDP的可信证据。因此，应该严格限制适应证，高度选择病人并谨慎开展该术式。2.3 胰腺假性囊肿炎性病变导致胃后壁、横结肠系膜与囊肿粘连致密；如为胰颈部囊肿，往往与腹腔干及分支、门静脉或肠系膜上静脉粘连致密，分离困难且风险高。因此，假性囊肿切除术是难度极高的手术。对于有手术指征的假性囊肿，内引流术是首选术式，如囊肿胃吻合或Roux-en-Y囊肿空肠吻合。这类术式不需要游离显露胰腺及囊肿,创伤较小；但是存在引流不畅或不彻底的情况，特别是囊肿内存在坏死组织，往往出现术后持续性发热；而吻合口亦可受到消化液腐蚀导致迟发性出血。选择合适病例实施假性

12、囊肿切除，可能使病人获益；由于囊肿往往与脾血管粘连致密，Warshaw术常作为首选。病例应具备以下特点：囊肿与脾门有一定距离，能够安全解剖脾蒂并保留侧支循环；囊肿与胃及横结肠系膜较易分离；囊肿位于胰体部或者位于颈体部，但与腹腔干及分支、门静脉或肠系膜上静脉易分离。由于囊肿切除创伤较大、延长手术时间及增加出血，而且可能损失部分胰腺功能，能否让病人真正获益，尚需循证医学证据。3 SPDP术式评价以下从手术技术、微创手术开展现状、手术并发症、脾血管通畅性及脾功能保留4方面对SPDP术式进行评价。3.1 手术技术Kimura术对手术技巧要求高，学习曲线较长，过多的基于Kimura术的探查可能延长手术时

13、间、增加出血量，甚至导致保脾失败15;Warshaw术操作相对容易,在手术时间、控制出血等方面存在一定优势，是初学者易掌握的术式。但是两种术式均对脾门解剖具有较高要求,是SPDP难点。3.2 微创手术开展现状微创SPDP在大型中心已经常规开展，中国加速康复外科临床实践指南（2023版）16指出，腹腔镜或机器人辅助SPDP具有微创优势，有利于病人术后快速康复。一项多中心回顾性研究发现，微创组延迟性胃排空障碍、腹腔脓肿、脾梗死发生率显著低于开放组(Ovs.10.1%;8.4%vs.18.8%;3.2%vs.13%f)17o相比腹腔镜SPDP,机器人辅助SPDP展现出更多优势，可提高保脾成功率及Ki

14、mura手术率、减少手术出血及输血18-19o但是亦有研究报道，随着腹腔镜手术经验增多，机器人辅助SPDP在保留脾及脾血管方面的优势逐步消失；越过学习曲线后(16例)，两组保脾率(94.7%vs.80%)及Kimura手术率(66.7%vs.32%)差异无统计学意义20o机器人高清3D视野、灵活操作角度、震颤过滤等是保脾成功率高的原因，但是更高的手术费用在一定程度上限制了其开展。3.3 并发症SPDP近期并发症包括胰屡、腹腔感染、出血、脾梗死及继发性脾切除等。一项纳入15项研究(524例Kimura术、312例Warshaw术)的Meta分析结果表明，Kimura术与Warshaw术在总并发症

15、发生率和胰屡发生率等方面差异无统计学意义，但是Warshaw术后脾梗死(27.2%vs.7.4%)及继发性脾切除发生率(5.7%vs.0.3%)显著高于Kimura术2o目前对Warshaw术后脾梗死及继发性脾切除的关注度比较高，而对Kimura术后此类并发症缺乏重视。一项多中心回顾性研究报道1095例微创SPDP(634例Kimura术、244例Warshaw术)5,两组脾梗死发生率(0.6%vs.1.6%)及继发性脾切除发生率(1.3%vs.1.6%)差异无统计学意义。但是，继发性脾切除的原因不同，Kimura组主要是术后脾血管出血，而Warshaw组是脾梗死。对于脾梗死继发性脾切除的手术

16、指征并不明确，但是对于合并脾脓肿的病例需要积极干预，可选择穿刺引流甚至脾切除。SPDP远期并发症主要指左侧区域性门静脉高压，研究表明Warshaw术后胃周静脉曲张发生率显著高于Kimura术38.8%vs.5.1%)2JoWarshaw术后胃周静脉曲张与脾血流回流路径相关。结扎脾静脉后，血液回流路径包括：(1)通过胃短静脉经胃底流向冠状静脉(gastriccoronaryvein,GCV)及胃右静脉,进而回流至门静脉；(2)通过胃网膜左静脉至胃网膜右静脉回流至肠系膜上静脉及门静脉；(3)经胃网膜左静脉至大网膜静脉回流至肠系膜下静脉(inferiormesentericveinJMV);(4)通过胃短静脉经胃底食管静脉丛、食管静脉、奇静脉回流至上腔静脉。由于回流路径多,Warshaw术后胃周静脉曲张很少出现临床症状17,未见文献报道上消化道出血、脾功能亢进。Warsha