最新：成人早发2型糖尿病的综合管理（全文）.docx

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1、最新：成人早发2型糖尿病的综合管理（全文）早发2型糖尿病（T2DM）是指诊断年龄40岁的T2DM,近年来其患病率逐年攀升。其中诊断年龄18岁定义为儿童和青少年早发T2DM,诊断年龄1840岁定义为成人早发T2DMo本文依据国内外指南及最新临床研究成果，阐述成人早发T2DM的治疗及管理，以期规范和提高临床诊疗水平，从而延缓疾病进展，改善患者预后。综合管理生活方式管理生活方式管理主要包括营养和运动干预。营养干预的目的是促进并维持健康饮食习惯，选择合适食物，达到合理体重，减轻细胞负荷，减少低血糖发生，控制血糖、血压、血脂及延缓糖尿病并发症的发生。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均

2、在短期有助于体重控制，要求在专业人员指导下进行，同时结合患者的代谢目标和个人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），监测血脂及肾功能变化。未来仍需进一步探寻成人早发T2DM患者有效、安全、个体化膳食模式。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖、减少心血管危险因素，提高生活质量。尽管有氧运动或联合饮食控制可改善超重及肥胖早发T2DM代谢指标，但运动方式和运动量的选择应个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爰好制订合适的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练等中等强度运动（呼吸加快但不急促，50%70%最大心率）。社会心理干预糖尿病合并焦虑、抑郁等问题较普遍，

3、常见心理障碍有广泛性焦虑障碍、躯体化障碍、强迫障碍、特定恐惧症和创伤后应激障碍。对高血糖、低血糖、胰岛素注射或输液（针头恐惧症、血液恐惧症）以及并发症的担忧是引起糖尿病患者焦虑的常见因素。而早发T2DM常见的心理障碍是持续性抑郁症,主要归因于视力受损、频繁复诊就医及生活方式改变导致的生活质量下降。严重的并发症可限制早发T2DM患者工作与学习，对经济与社会的影响远大于晚发T2DM,对治疗和预后影响较大，需给予更多关注。一旦发现年轻患者存在相关心理问题，应尽早将其转诊至具有专业知识的社会工作人员和心理专业人员诊治。血糖管理和药物治疗生活方式是早发T2DM患者最基础的干预方法，而仅通过生活方式干预达

4、到理想血糖控制的患者不足20%o二甲双服被推荐作为早发T2DM患者降糖治疗的一线用药。部分早发T2DM患者在确诊后23年可通过生活方式干预及口服降糖药物控制血糖，但其胰岛B细胞功能的快速下降可能导致血糖控制不佳、二甲双胭单药治疗失败甚至早期启动胰岛素治疗。在上娃加第1幕上加用冷K险类别的代岁HbA,c小通“V1ttM.*ttHM4*NaM4*注IASCVD为动脉甥样质化性心*昔疾病.CKD为慢性HIf病.1)Pp1i为一肽MItt1Wn抑N剂.T2D为4R烧.IU.J.T2i为钠Mi苗酬共转an2MM.G1P-IRA为窝机械素样肽1受体激动帮.a高危因素描年龄355岁伴以下至少I项：冠状动脉或

5、颈动脉或下肢动#饮窄50%.左心室七厚山通常选刖格础映岛IhC加川其行ASCVD,心力或第或CKDf1iii讦据的(；1P1KA或SG1T2i,d4心力货玛有不J11TZD.图2成人H发T2DM治疗路胫Figure2Treatmentpathwayforcar1)-onsctT2DMinadu1ts1/3接受基础胰岛素治疗的患者随着血糖控制达标可停用胰岛素，但其中50%患者数月后仍需再次启动胰岛素治疗甚至是胰岛素强化治疗。在合并肥胖或高心肾疾病风险的早发T2DM患者中，胰高血糖素样肽-1(G1P-I)受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2(SG1T2)抑制剂是首选的二线药物。体重管理研究发现，减重

6、可明显改善T2DM患者的血糖控制、胰岛素抵抗和细胞功能，推荐减重5%15%及以上作为成人早发T2DM患者体重管理的目标，同时应制定个体化减重计划，包括生活方式干预、药物治疗、代谢减重手术、心理行为干预和预防等综合疗法。生活方式干预健康的饮食模式强调均衡饮食，减少快餐食品、在外就餐及外卖点餐；减少高脂、高钠、高糖或深加工食品摄入。针对成人T2DM,在医疗监督下采用低热量膳食、低碳水化合物膳食、轻断食等模式已获得临床证据支持，无论选择何种膳食模式，均需控制每日总能量摄入。由于患者饮食偏好可影响健康饮食模式的依从性和总热量摄入，进而影响减重效果，因此，推荐在营养师指导下结合饮食喜好及身体状况制定个体

7、化膳食方案。合理的运动干预目前有氧运动干预对肥胖早发T2DM患者血糖稳态的研究相对较少。有氧运动或联合饮食控制可降低超重及肥胖早发T2DM患者的收缩压、总胆固醇水平，改善血管内皮功能，但停止运动36个月后心血管获益相继消失，并对之后出现的心血管事件不具有保护作用。因此，通常建议与健康年轻人群一样，根据自身健康状况及个人偏好，每周进行至少300min的中等强度运动（相当于以56km/h的速度步行），并隔日进行1次抗阻力量训练，每次1020mino此外，基于安全考虑，建议肥胖早发T2DM患者参与任何剧烈活动前应进行心功能检查和评估。良好的作息习惯如果患者存在睡眠障碍，应首先对睡眠障碍进行干预，养成

8、健康的睡眠卫生习惯，如保持良好的睡眠规律、避免睡前参与较兴奋的活动等。必要时可于医疗机构寻求专科咨询和治疗。药物治疗超重或肥胖的早发T2DM患者选择降糖药物时应综合考虑，可选择有减重作用的降糖药物，如二甲双服、-糖甘酶抑制剂、SG1T2抑制剂、G1P-I受体激动剂。目前，我国批准适用于肥胖症的药物有限，仅有利拉鲁肽和奥利司他，而美国食品药品监督管理局批准的减重药物还包括芬特明、氯卡色林、芬特明/托口比酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮复方制剂等，但其作用机制和安全性尚需更多循证证据支持。代谢减重手术国内外应用较广泛的代谢减重术式有袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。代谢

9、减重手术后常见的短期并发症有吻合口漏、胃食管反流加重、肠梗阻等，长期并发症有营养缺乏及术后心理问题。因此，建议代谢减重手术在多学科协作下进行，需严格掌握手术适应证和禁忌证，预防围手术期及远期并发症，密切监测术后营养摄入及评估心理健康等。心理行为干预针对肥胖人群，应首先评估是否存在心理偏差，然后针对性地进行心理教育，使之能自觉控制饮食、参加体育锻炼，并能正视自我，消除因肥胖而产生的各种不良心态。对情绪创伤或心理障碍者，及时请专科医生进行心理干预。此外，医务工作者在临床诊疗中应注意自身言行，避免评判性语言或行为，应采用非评判性语言（如肥胖症患者等），并尊重和包容该群体的隐私需求。预防肥胖的预防应当

10、从宫内开始。备孕期女性应调整孕前体重、避免孕期体重增长过快，预防胎儿体重增长过快，减少巨大儿发生；提倡母乳喂养，合理添加辅食，儿童期要均衡膳食，保证适当运动和充足睡眠，定期体检，评估有无超重或肥胖，尽早发现生长曲线偏离并及早干预；青少年至成年期建议每年进行体重、BMI及内脏脂肪评估，监测体重轨迹。并发症和合并症与T1DM和晚发T2DM相比,早发T2DM患者并发症发生更早，病死率更高。除糖尿病病程外，发病年龄早被视为T2DM视网膜病变的独立危险因素，也与终末期肾病高风险有关。*4关于成人早发T2DM并发症和合并症防治的建议Tab1e4Recommendationsforthemanagement

11、ofcomp1icationsandCo1norbidi1ieSforear1y-onsetT2DMinadu1tsIK病和4%1 .初诊？发T2DM患杼索门域患率较病，如随机双CR30mmmd.应在36个月筋复代.3次中布2次球门垂门排泄增加可诊断门量门里.且以后能年监清CGFR和现CR2 .确诊JK门以（板糕2次版皿CRttJ）WCR30m/mmo1时应鳌别箕他小倚瞅病痫因3 .无论有无金门尔压控制H保应V130/80mHtt4 .ACEI或ARH是治疗高限的线药物,尤其是住尔ACR升高的情况卜可我合使用CCB5 .在持续性3（门球或慢性肾病的情况下.当/使用ACE1或ARB.并使用SG1

12、T2i旃疗.1SG1T2i无法耐受畋心禁忌证可选用G1P-IRA6 .如果短期内出现啾AeR急附怒化或CGFR明M下降,建议丛早转诊Tf内科7,应注意ACE1或ARB,SGI.T2i和G1JMRA的潜在放修作用.并在运与情况F提供孙效的蠢牛拼罐视网IR痫变1 .簿传越浦应从诊断阶段开始2 .呼止到尤盯快速进展的修向即使内线检点正翕也应年年选行第代3 .如使用IE诺贝特或抗血竹内皮生长因不治疗.当上到式常在的致畸性和不良妊娠结M.应提供有效的备孕措施周阳神经病变和物咏病足1 .门诊断及之后M年翁亦是否存在尚圉神经痫变和足邮同盟2 .首要管理应集中于实现11艳达标3 .应尽早看视足部护理.预防精依

13、病足心山管疾病和血脂洋常1 .定期就测曲脂水平2 .心血管次病跖危R抵密度斯责白胆圃解不达你的患#应当座使用他订类用物3 .建议心血管恢痫高危思杆的低密度听蛋门胆内解5.7110。1/1.）.应首先使用降低;AH1油的药物.UZfft防急件腆除炎5 .戒烟6 .阿司兀林不推程阳于年轻T2DM的城债防名食卵巢琮合征1 .女性应进行性激索和蚪科彩超评估2 .液戢.二甲双K和性激亲普代治疗可改善月经紊乱津酒桁性垢防肝应在渗断时进行肝功能检费.M年鸵诊以虏体非第M性用防肝的常在风险ItaI果何持续诉索或减收无改胃建议进行其他消化系疣疾病篇代H1麻性睡IK1f暇折件诊断时应愕牯是否力*障碍及其产It鞭度

14、注：ACR为门Jfi门/肌好比（ft.cGFR为估算好小球域过率.ACEI为臂重张索转化修神制剂ARB为机管紧张IU1受体阳滞剂.CCB为日通道R1滞制.妊娠管理与正常妊娠相比，孕前糖尿病女性不良妊娠结局发生率增高，尤其是先天性畸形、先兆子痫、早产、流产和大于胎龄儿,其可能是早发T2DM母子代传递的危险因素。妊娠期血糖控制良好及体重合理增加可减轻上述风险。此外，母乳喂养可在一定程度上降低子代早发T2DM的风险。对育龄期T2DM女性避孕首选长效可逆的避孕方法包括口服激素、非激素宫内避孕装置和皮下孕激素植入物。表5关于成人早发T2DM妊娠管理的建议Tab1e5Recommendationsforp

15、regnancymanagementforear1y-onsetT2DMinadu1ts1建议将育龄期年轻糖尿病女性的孕前咨询和避孕纳入常规门诊2 .孕前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素3 .孕前优化血糖控制和降糖方案4 .孕前和妊娠期HbA1C应6.5%,同时将低血糖风险降至最低5 .一旦怀疑或确诊妊娠，应立即寻求内分泌专科诊疗教育早发T2DM自我管理的主要障碍包括时间不足、缺乏严格的糖尿病自我管理的动力和对疾病严重性的认识，且早发T2DM患者很少参加结构化糖尿病教育；可能是针对老年人设计的结构化糖尿病教育计划无法满足早发T2DM患者的需求，因此，需开发和评估以人为中心而非以疾病为中心的不同年龄段的糖尿病教育计划。建议针对早发T2DM,患者及家属均应接受全面的糖尿病自我管理教育。表6关于成人早发T2DM患若糖尿病教育原则的建议!,ab1e6Recommendationsforprincip1esofdiabeteseducationforear1y-onsetT2DMinadu1ts1 .为早发T2DM患并提供帼尿痫教育的多学科医疗团队2 .采取涉及专家咨询、沟通